投訴或上訴

適用於東華耆英(HMO)計劃會員

華人保健計劃(CCHP)希望您滿意作為東華耆英(HMO)計劃會員所接受的服務。如您有任何關於東華耆英(HMO)計劃的問題或疑問,華人保健計劃都希望您告訴我們。有問題或者要投訴,您可以致電我們的會員服務中心,電話號碼為1-888-775-7888,每週7天,每天上午8點至晚上8點開通。(聽力殘障人士請致電1-877-681-8898)。會員服務中心的同事能為您解答關於您的保健計劃的福利問題,如果您要諮詢其他問題,他們也會嘗試立即為您解決。如果會員服務中心的同事無法解決您的問題,他們會替您提出上訴或申訴。華人保健計劃不會因您提出上訴或申訴而對您歧視。欲知更多如何提出上訴或申訴的資料,請參閱保障說明書(EOC)的第九章。如果您想獲得有關向華人保健計劃提出申訴、上訴及特例處理申請的案例總數,請以來函或來電的方式聯絡會員服務中心。

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關於藥物福利的上訴及申訴

對聯邦保健D部份藥物福利提出上訴或申訴,其程序有所不同。請點擊以下鏈接獲知詳情:

 

什麼是對保障作出的裁決

如果您不滿意我們對保障作出的裁決,您可以對該決定提出“上訴”。上訴是指當您不同意我們作出的裁決,拒絕您對保健服務的申請、處方藥及償付您已接受的服務或處方藥費用時,而採取的行動。如果我們停止了您正在接受的某些服務,您也可以提出上訴。

 

如何要求組織確定

當對保障作出的裁決涉及您的醫療護理時,它被稱為“組織確定”。

要申請組織確定,您,您的醫生或代表您的人可以致電我們的會員服務中心 1-888-775-7888 (聽力殘障人仕電話 TTY 1-877-681-8898)上午八時至晚上八時,每週七天。如果您不想撥打電話,您,您的醫生或代表可以以書面形式或傳真向我們提出要求。

  
書面形式(郵寄):

華人保健計劃(CCHP)會員服務中心,

445 Grant Avenue, Suite 700

San Francisco, CA 94108

 

電話:

免費電話:1-888-775-7888

聽力殘障人士電話 TTY: 1-877-681-8898

上午八時至晚上八時,每週七天。

傳真: 415-397-2129

 

甚麼是上訴或申訴

甚麼是上訴

如果我們作出一項保障裁決,而您不滿意此結果,可對此結果提出“上訴”。上訴是指當您不同意我們作出的裁決,拒絕您對保健服務的申請、處方藥及償付您已接受的服務或處方藥費用時,而採取的行動。如果我們停止了您正在接受的某些服務,您也可以提出上訴。

例如,您可以就以下情況提出上訴:

  • 如果華人保健計劃拒絕承保或支付您認為應該被承保的醫療服務或保障;
  • 如果華人保健計劃或一個計劃供應商拒絕為您提供您覺得應該被承保的醫療服務;
  • 如果華人保健計劃或一個計劃供應商減少或削减您已經收到的醫療服務或優惠;或
  • 如果您認為華人保健計劃太早停止承保您的醫療服務或保障。

什麼是申訴?

申訴是指您對華人保健計劃或醫療網絡的其中一個機構或藥房做出的一種投訴方式,。 這種類型的投訴包括有關您的護理或醫療服務質素的投訴,而通常不涉及承保的醫療服務 或藥物或付款的糾紛。
例如,您會提出申訴,如果您不滿有關:

  • 您的護理的質素;
  • 預約或等候診症的時間過長;
  • 您的醫生或其他醫護人員的行為;
  • 能夠通過電話接通到某人或獲得您所需要的信息;或
  • 醫生診所的清潔度或衛生條件。

如何提出上訴?

如果您想要提出上訴,您,您的醫生或代表您的人可以致電我們的會員服務中心 1-888-775-7888 (聽力殘障人仕電話 TTY 1-877-681-8898)上午八時至晚上八時,每週七天。當您提出上訴您必須以書面形式提交經簽署的申請表或以書面文件來告訴我們您提出上訴的事宜和原因。上訴申請表可由網上 (PDF)下載或會員服務中心索取。您可以選擇不使用申 請表,但是您的上訴申請必須以書面形式提交。

您的醫生或其他醫療服務提供者可要求對保障裁決提出上訴或重新審議。其中一個對保障 裁決提出上訴的例子是:當華人保健計劃拒絕承保一些您和您的醫生都認為您需要的醫療 服務或耐用醫療設備。

除了您的醫生,如果您有其他人為您提出上訴申請,您的上訴申請中必須包括一份委任代 表人的表格來委任此人以代表閣下。委任代表人的表格可在華人保健計劃的網站下載或會 員服務中心索取。雖然華人保健計劃可以接受沒有委任代表人表格的上訴申請,但我們需 要收到此表格才可完成審閱。如果華人保健計劃在收到您的上訴申請的 44 天後沒有收到 委任代表人的表格或其他適當的法律文件予以委任代表人的合法身份,您的上訴申請將被 傳送駁回。

您必須由收到拒絕信當日起的 60 天內提交您的上訴申請。此拒絕信是通知您關於您要求 作出保障裁決的申請已被計劃拒絕。此拒絕信是通知您計劃對您要求作出保障裁決事宜的 決定。如果您有充分的理由解釋爲何錯過此期限,華人保健計劃或許可給您更多時間來提 交您的上訴。

請將您的申請寄至(華人保健計劃會員服務中心):

Chinese Community Health Plan
Member Services Center
445 Grant Avenue, Suite 700
San Francisco, CA 94108

如何提出申訴?

如果您想要提出申訴,您或您的代表人可於每週七天,上午八時至晚上八時致電我們的
會員服務中心 1-888-775-7888(聽力殘障人仕電話 TTY 1-877-681-8898)。如果您不
想撥打電話(或您對之前的電話通話不滿意)您可以將書面形式的申訴寄給我們,我們也
將以書面形式回覆您的申訴。

您必須在經歷該事件發生後的 60 天內辦理投訴手續。華人保健計劃會在收到您的申訴的
30 天内根據您的情況需要和健康狀況盡快通知您有關您申訴的決定。如果您要求延長時間,或如果計劃爲了您的利益着想需要額外的資料和時間審理,華人保健計劃可延長多達14 天。

書面形式(郵寄):
華人保健計劃(CCHP)會員服務中心,
445 Grant Avenue, Suite 700
San Francisco, CA 94108

電話:
會員服務中心電話: 1-888-775-7888
聽力殘障人士電話 TTY: 1-877-681-8898
上午八時至晚上八時,每週七天。

傳真: 415-397-2129

 

提交申訴 /上訴後如何?

提交投訴後 5 天之內,我們會寄信通知您我們已經收到您的投訴。在收到您投訴的 30 天 之內,我們會寄信通知您「華人保健計劃」有關投訴的解決方法,以及若您不滿意我們的 解決方法時,下一步該如何做的說明。

如果您對此程序或已提交的投訴申請有任何疑問,請致電我們的會員服務中心。

 

加快審閲

如果您和您的醫生認爲對投訴的裁定等候太久會嚴重傷害您的健康,您可要求我們對您的 上訴或申訴的裁決加快處理。您可致電,郵寄,或傳真您的要求到我們的會員服務中心。 我們在收到您的申請之後會在 72 小時內對您的加快上訴作出回應。對於加快申訴,我們 在收到您的申請之後會在 24 小時內作出回應,如果 1.「華人保健計劃」延長時間以作出 一個組織性裁決或重新審議,或 2. 「華人保健計劃」拒絕授予加快組織性裁決或重新審 議的申請。

 

聯邦保健投訴表格

如果您對聯邦保健計劃有任何意見或疑慮,可以直接向聯邦保健Medicare提交以下表格。

 

完整的詳細信息

欲了解有關上訴和投訴程序的詳細信息,請查閲您的保障説明書。

 

免責聲明

東華耆英(HMO) 計劃是一個HMO與聯邦保健簽有合約。該計劃向任何居住在服務區域內,並加入了聯邦保健A部份及B部份的人士提供。合資格的人士只能在一年的特定時間內加入該計劃。聯邦保健受益人也能通過聯邦保健及醫療輔助中心加入東華耆英(HMO)計劃,請瀏覽聯邦保健網上註冊中心 http://www.medicare.gov.

您必須繼續支付聯邦保健B部份月費。所提供的保障資料只是一份簡單概述,而非一份完整的保障說明書。欲知更多資料請聯絡本計劃。計劃有相應的限制、自付費及約束。保障福利、藥物表、聯網藥房、月費及/或自付費/共同保險費都可能在每年的1月1日發生變更。

 

This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week.

Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.  Por favor póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana.

此文件有其它的語言版本免費提供。了解詳情請致電 1-888-775-7888 與會員服務中心聯絡( 聽力殘障人仕請電 TTY 1-877-681-8898 ),每週 7 天,上午 8 時至晚上 8 時。

H0571_2013_283 Pending

Last updated 05252018