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Miembro de Individuo, Familias y Grupos de Empleadores

Chinese Community Health Plan (CCHP) quiere que usted esté satisfecho con los servicios que recibe como miembro de los Planes de CCHP. Cuando usted tenga algún problema o queja, por favor comuníquese con nuestro Servicio para Miembros. Nuestro personal de Servicios para Miembros puede explicarle los beneficios de su plan de salud, o si su problema es sobre otro asunto, ellos tratarán de resolverlo de inmediato. Si nuestro personal de Servicios para Miembros no puede resolver el problema, ellos le ayudarán a presentar una apelación o queja. CCHP no le discriminará si usted presenta una apelación o queja.

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Un reclamo es una queja sobre un problema que usted observa o tiene, incluidas quejas sobre la calidad de los servicios que recibe, quejas sobre asuntos como tiempos de espera en el consultorio, comportamiento del médico, adecuación de las instalaciones u otras inquietudes similares.

Una apelación es una queja sobre una decisión de cobertura, incluida una denegación de pago por un servicio que recibió o una denegación de brindarle un servicio al que considera que debe tener acceso por ser miembro de CCHP. Las decisiones de cobertura contra las que se puede apelar incluyen una denegación de pago por cualquier servicio de atención médica que haya recibido o una denegación de un servicio que considera que debería haber recibido, sobre el que se debería haber acordado para que recibiera o que CCHP debería haber pagado.

Puede presentar un reclamo por cualquier asunto. Un reclamo implica una expresión escrita u oral de falta de satisfacción con el plan o un proveedor, incluso las inquietudes por la calidad de la atención, y debe incluir una queja, disputa, solicitud de reconsideración o apelación realizada por el miembro o el representante del miembro.

Las siguientes personas pueden presentar un reclamo:

  • Usted puede presentar un reclamo en su nombre.
  • Puede nombrar a alguien como su representante autorizado completando nuestro formulario de autorización. Los formularios de autorización se encuentran disponibles en nuestro Centro de Servicio para los miembros en las oficinas del plan o puede llamar a nuestro Centro de atención telefónica del
  • Servicio para los miembros para obtenerlos. Su formulario de autorización completo debe adjuntarse al reclamo.
  • Puede presentar un reclamo en nombre de su hijo dependiente, con la condición de que este lo nombre su representante autorizado si tiene el derecho legal de controlar la divulgación de información que sea relevante para el reclamo.
  • Puede presentar un reclamo en nombre de su pupilo si usted es su tutor designado por un tribunal.
  • Puede presentar un reclamo en nombre de la persona bajo su tutela si usted es su guardián designado por un tribunal.
  • Puede presentar un reclamo en nombre de su superior si usted es un agente con un poder de representación para la atención médica, en la medida que lo permita la ley estatal.
  • Su médico puede solicitar un reclamo acelerado según lo descrito en “Reclamo acelerado” en la sección “Resolución de disputas.”

Su reclamo debe explicar su problema, como las razones por las que considera que una decisión fue errónea o el motivo por el que no se encuentra satisfecho con los servicios que recibió. Debe presentar su reclamo de manera oral o escrita dentro de los 180 días a partir de la fecha del incidente que ocasionó su insatisfacción, como se indica a continuación:

Le enviaremos una carta de confirmación dentro de los cinco días después de que recibamos su reclamo. Le enviaremos nuestra decisión por escrito dentro de los 30 días después de que recibamos su reclamo. Si no aprobamos su solicitud, le explicaremos nuestras razones y le brindaremos otras opciones de resolución de disputas.

Usted o su médico pueden presentar una solicitud oral o escrita para que aceleremos nuestra decisión sobre su reclamo si la demora implica una amenaza inminente y grave a su salud, como dolor intenso, la posibilidad de muerte o la posible pérdida de un miembro o de una función corporal principal. Le informaremos sobre nuestra decisión en un plazo de 72 horas (de manera oral o escrita). También aceleraremos nuestra decisión si la solicitud es para la continuidad de un tratamiento que está por vencer.

Usted o su médico deben solicitar una decisión acelerada de una de las siguientes maneras; usted debe declarar específicamente que desea una decisión acelerada:

Si no aprobamos su solicitud de una decisión acelerada, se lo informaremos y le responderemos su reclamo dentro de los 30 días. Si no aprobamos su reclamo, le enviaremos una decisión por escrito que explique las razones y le brindaremos otras opciones de resolución de disputas.

Nota: si tiene un problema que implique una amenaza inminente y grave para su salud (como un dolor intenso, la posibilidad de muerte o la posible pérdida de un miembro o de una función corporal principal), puede ponerse en contacto con el DMHC directamente en cualquier momento sin tener que interponer primero un reclamo ante nosotros.

En algunos casos, usted tiene derecho a una apelación acelerada cuando una demora en la toma de decisiones puede significar una amenaza inminente y grave para su salud, incluido, entre otros, un dolor intenso, la posibilidad de muerte o la posible pérdida de un miembro o de una función corporal principal. Si solicita una apelación acelerada, el plan de salud evaluará su solicitud y su afección médica para determinar si su apelación califica como acelerada; las apelaciones aceleradas se procesan dentro de las 72 horas. Si bien le recomendamos que se ponga en contacto con CCHP para presentar su solicitud de una apelación acelerada, tenga en cuenta que puede ponerse en contacto directamente con el Departamento de Atención Médica Administrada sin tener que utilizar primero el proceso de reclamos y apelaciones de CCHP; consulte la sección a continuación titulada “Proceso de quejas del estado de California” para obtener información sobre cómo realizar dicha solicitud.

Arbitraje

El arbitraje es el último proceso para la resolución de cualquier disputa que pueda surgir entre un miembro y el plan. Cuando se inscribe en este plan, usted acepta que las disputas se resolverán mediante un arbitraje neutral y también acepta renunciar a su derecho a un juicio por jurado o tribunal para la resolución de las disputas. El Centro de Servicio para los miembros puede enviarle una copia de las disposiciones del arbitraje. Dentro de las disposiciones del arbitraje, se estipula un cargo que tiene que ser pagado para presentar una reclamación de arbitraje. Sin embargo, si pagar su parte de los cargos y gastos solicitados le resulta muy costoso, usted podrá solicitar una eximición sobre el pago de dichos cargos y gastos; esto podrá hacerlo pidiendo una solicitud para acogerse al beneficio de la defensa jurídica gratuita del plan.

Arbitraje obligatorio

All disputes, including without limitation disputes relating to the delivery of services under the Plan or issues related to Todas las disputas, incluidas, de manera no taxativa, las disputas relacionadas con la prestación de servicios por parte del plan o los problemas relacionados con el plan, las disputas que surgen de una presunta violación de cualquier obligación relacionada con esta Evidencia de cobertura combinada y Formulario de divulgación o una relación del miembro con CCHP, y las reclamaciones por negligencia médica u hospitalaria, deben resolverse mediante arbitraje obligatorio si el monto en disputa excede el límite jurisdiccional de un tribunal de reclamaciones de menor cuantía.

La Sección 1363.1 del Código de Seguridad y Salud de California exige divulgaciones específicas, incluido el siguiente aviso: “Se entiende que cualquier disputa por negligencia médica u hospitalaria, es decir, si los servicios médicos brindados conforme a este contrato fueron innecesarios, no fueron autorizados o fueron proporcionados de manera inapropiada, negligente o incompetente, se resolverá por sometimiento a arbitraje según lo establecido por la ley de California, y no por juicio o por proceso judicial, excepto en tanto la ley de California permita la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, reconocen que renuncian a su derecho constitucional de que cualquiera y todo tipo de disputas, incluidas las reclamaciones por negligencia médica, sean resueltas por un tribunal de justicia con jurado, y aceptan, en su lugar, el uso del arbitraje”.

El miembro y CCHP aceptan quedar vinculados por esta disposición de arbitraje obligatorio y reconocen la renuncia al derecho a un juicio por jurado por disputas relacionadas con la prestación de servicios conforme al plan o cualquier otro asunto relacionado con el plan y reclamaciones por negligencia médica.

El arbitraje será proporcionado por Judicial Arbitration and Mediation Services (“JAMS”) en conformidad con las reglas y los procedimientos integrales de arbitraje de JAMS. También se aplicarán las Secciones 1 a 16 del Título 9 del Código de Estados Unidos de la Ley Federal de Arbitraje. En tanto no sea aplicable la Ley Federal de Arbitraje, o no sea necesario el arbitraje para una reclamación en particular, se deberá aplicar la ley del estado de California que rige sobre los acuerdos de arbitraje. Los hallazgos del árbitro serán definitivos y obligatorios, excepto en tanto la ley estatal o federal permita la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. El árbitro preparará una sentencia por escrito y se la comunicará a las partes; la sentencia incluirá hallazgos de hechos y las razones legales en las que se basa la sentencia.

El demandante iniciará el arbitraje presentando una solicitud escrita de arbitraje al demandado en conformidad con los procedimientos de JAMS para la presentación de arbitraje. La solicitud de arbitraje incluirá los fundamentos de la reclamación contra el demandado; el monto de resarcimiento de daños y perjuicios que el demandante busca con el arbitraje; los nombres, las direcciones y los números de teléfono del demandante y su abogado, si tuviera; y los nombres de todos los demandados.

El demandante incluirá todas las reclamaciones contra el demandado que estén basadas en el mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas en la solicitud de arbitraje.

Envíe todas las solicitudes de arbitraje a: CCHP Administration, 445 Grant Avenue, San Francisco, CA 94108

Todos los demás demandados, incluidas las personas demandadas, deben tratarse según lo exigido por el Código de Procedimiento Civil de California.

Si el monto total de resarcimiento de daños y perjuicios es doscientos mil ($200,000) dólares o menos, se seleccionará un solo árbitro neutral, a menos que las partes acuerden por escrito usar un panel de arbitraje tripartito después de que haya surgido un caso o una disputa y se haya presentado la solicitud de arbitraje. El árbitro no tendrá autoridad para adjudicar un resarcimiento monetario de daños y perjuicios que supere los $200,000. Si el monto total de resarcimiento de daños y perjuicios reclamado supera los doscientos mil ($200,000) dólares, la disputa será realizada y resuelta por un árbitro neutral y dos árbitros de las partes, uno designado por el demandante y otro designado por el demandado. Si todas las partes están de acuerdo, el arbitraje podrá realizarse con un solo árbitro neutral.

Los costos de arbitraje se designarán en función de la Política de Arbitrajes del Consumidor de JAMS, excepto en casos de problemas financieros muy graves en los que, con la aplicación y la aprobación de JAMS, CCHP asumirá todos o una parte de los costos de arbitraje. Los costos relacionados con el arbitraje, incluidos, de manera no taxativa, los honorarios de los abogados, los cargos de los testigos y otros gastos incurridos en el procesamiento o la defensa de una reclamación, correrán por cuenta de la parte que pierda o en las proporciones que el árbitro decida.

Disposiciones generales

Una reclamación será anulada y cancelada indefinidamente si: (1) en la fecha en que se notifica la solicitud de arbitraje, la reclamación, si se presenta en una demanda civil, estuviera anulada respecto del demandado notificado de acuerdo con las limitaciones de la ley aplicable; (2) el demandante no realiza en el tiempo razonable la solicitud de arbitraje conforme a las reglas y los procedimientos de JAMS; o (3) la audiencia de arbitraje no se inicia dentro de los cinco (5) años posteriores a (a) la fecha en que se notificó la solicitud de arbitraje o (b) la fecha de presentación de una demanda civil sobre la base del mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas con la reclamación, lo que ocurra primero. El árbitro podrá cancelar una reclamación sobre la base de otros fundamentos si presenta una buena causa. Si una parte no asiste a la audiencia de arbitraje después de que se le haya notificado debidamente, el árbitro podrá proceder a resolver la controversia en ausencia de la parte.

La Ley de Reforma para Compensación por Lesiones Médicas (Medical Injury Compensation Reform Act) de California de 1975, incluidas las secciones que estipulan el derecho a presentar evidencia de cualquier pago de seguro o beneficio por discapacidad que reciba el paciente, la limitación en la recuperación de pérdidas no financieras y el derecho a recibir un resarcimiento de daños y perjuicios futuros conformado en pagos periódicos, se aplicará a cualquier reclamación por negligencia profesional o cualquier otra reclamación según lo permita o requiera la ley.

Proceso de quejas del estado de California

Los planes de salud de California están regulados por un departamento del gobierno estatal. El párrafo a continuación contiene información de este departamento sobre la asistencia que usted podrá recibir de este.

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si usted desea presentar un reclamo en contra de su plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud al 1-888-775-7888 y seguir el proceso de reclamos de su plan de salud antes de ponerse en contacto con el departamento. El uso del procedimiento para reclamos no le quita ningún posible derecho o recurso legales que puedan estar disponibles para usted. Si necesita asistencia con un reclamo que involucra una emergencia, un reclamo que su plan de salud no ha solucionado de manera satisfactoria o un reclamo que no se ha solucionado durante más de 30 días, puede ponerse en contacto con el departamento para solicitar asistencia. Además, usted puede ser elegible para solicitar una revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si usted es elegible para solicitar una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para los tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación y el pago de las disputas de servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento también cuenta con un (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891)para las personas con problemas auditivos o del habla. En el sitio web del departamento h encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de una IMR e instrucciones por Internet

Revisión médica independiente

Si reúne los requisitos, usted o su representante autorizado podrán solicitar la revisión de su asunto a través del proceso de Revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés) administrado por el Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC, por sus siglas en inglés). El DMHC determina qué casos reúnen los requisitos para una IMR. La revisión no tiene costo alguno para usted. Si decide no solicitar una IMR, puede renunciar al derecho a iniciar acciones legales contra nosotros.

Usted puede reunir los requisitos para una IMR si se cumplen todas las siguientes condiciones:

  • Tiene una recomendación de un proveedor que solicita servicios médicamente necesarios.
  • Ha recibido atención de emergencia o de urgencia de un proveedor que determinó que los servicios eran médicamente necesarios.
  • Lo ha atendido un proveedor del plan para el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica.
  • Se le denegó, modificó o retrasó su solicitud de pago o servicios en función de (en su totalidad o en parte) una decisión de que los servicios no eran médicamente necesarios.
  • Ha presentado un reclamo y se lo hemos denegado o no hemos tomado una decisión sobre su reclamo dentro de los 30 días

También podrá reunir los requisitos para una IMR si el servicio que solicitó se ha denegado por su carácter experimental o de investigación según lo descrito en la sección “Denegaciones por carácter experimental o de investigación.” Si el DMHC determina que su caso es elegible para una IMR, nos solicitará que enviemos su caso a la organización de revisión médica independiente del DMHC. El DMHC le informará de manera oportuna sobre su decisión después de que reciba la determinación de la organización de revisión médica independiente. Si la decisión es en su favor, nos pondremos en contacto con usted para coordinar el servicio o el pago.

Denegaciones por carácter experimental o de investigación

Si denegamos un servicio debido a que es experimental o de investigación, le enviaremos nuestra explicación por escrito dentro de los cinco días en que tomemos nuestra decisión. Le explicaremos por qué hemos denegado el servicio y le brindaremos otras opciones de resolución de disputas. Además, le proporcionaremos información sobre su derecho a solicitar una Revisión médica independiente si teníamos la siguiente información cuando tomamos nuestra decisión:

 

  • El médico que lo atiende nos proporcionó una declaración escrita de que usted tiene una afección que pone en peligro su vida o que es gravemente debilitante, y que los tratamientos estándares no han sido eficaces para mejorar su afección, o que los tratamientos estándares no serían adecuados, o que no existe un tratamiento más beneficioso que cubramos que el tratamiento solicitado. “Que pone en peligro su vida” incluye enfermedades o afecciones donde la probabilidad de muerte es alta, a menos que el curso de la enfermedad se interrumpa, o enfermedades o afecciones con posibles resultados fatales donde el objetivo principal de la intervención clínica es la supervivencia. “Que es gravemente debilitante” incluye enfermedades o afecciones que ocasionan una morbosidad irreversible importante.
  • Si el médico que lo atiende es un médico del plan, este recomendó un tratamiento, medicamento, dispositivo, procedimiento u otra terapia y certificó que el tratamiento solicitado probablemente sea más beneficioso para usted que cualquier tratamiento estándar disponible e incluyó una declaración de la evidencia utilizada por él para certificar su recomendación.
  • Usted (o su médico que no es del plan, que es un médico autorizado y certificado por la junta o elegible por la junta y calificado en el área de especialización adecuada para tratar su afección) solicitó un tratamiento que probablemente sea más beneficioso para usted que cualquier otro tratamiento estándar disponible, según dos documentos de evidencia médica y científica, conforme a lo definido en la Sección 1370.4(d) del Código de Seguridad y Salud de California. La certificación del médico incluyó una declaración de la evidencia utilizada por él para certificar su recomendación. Nosotros no cubrimos los servicios brindados por un proveedor que no sea del plan.

Nota: puede solicitar una IMR por denegaciones experimentales o de investigación en cualquier momento sin tener que interponer primero un reclamo ante nosotros.