Información sobre el Beneficio de Medicamentos con Receta de Medicare, incluyendo la Parte D

Comprenda sus beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare y aprenda cómo utilizar mejor el acceso a su farmacia en su área con nuestra Información y recursos de beneficios de medicamentos recetados.

CCHP quiere que usted esté satisfecho con su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Eso significa comprender cómo funciona y que tanto CCHP Senior Program (HMO) como CCHP Senior Select Program (HMO SNP) tienen contratos con farmacias que igualan o exceden los requisitos de CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) para el acceso a farmacias en su área.

H0571_2020_272_2020 Last Updated 12/13/2019

Información Adicional sobre Beneficios de Medicamentos con Receta y Recursos para Miembros de CCHP Medicare:

Por favor revise la siguiente información.

El formulario contiene información sobre cómo puede cambiar la lista de medicamentos cubiertos durante el año

¿Puede Cambiar el Formulario?

En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario que estaba cubierto al comienzo del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso o cuando se divulgue información sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Permanecerá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura.

Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento o cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 30 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento elimina el medicamento del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que lo toman.

Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por el Plan, llame a nuestro Centro de Servicios para Miembros al 1-888-775-7888 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-681-8898

Si realizamos cambios en el formulario a mediados de año que no sean de mantenimiento, le enviaremos una hoja de erratas. También puede encontrar los cambios en nuestro sitio web.

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Política y Proceso de Transición de Farmacias

Si usted es un miembro nuevo o actual, los cambios en el formulario pueden afectar su cobertura de medicamentos. El plan puede ofrecer un suministro temporal del medicamento si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que usted está tomando:

  • Agregar o eliminar medicamentos del formulario. Hay nuevos medicamentos disponibles, incluidos los nuevos medicamentos genéricos. Quizás el gobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. A veces, se retira un medicamento y decidimos no cubrirlo. O bien, podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se ha encontrado que no es efectivo.
  • Mover un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.
  • Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento.
  • Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que realicemos en el formulario del plan.

Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que usted está tomando, el cambio no lo afectará hasta el 1 de enero del próximo año si permanece en el plan:

  • Si trasladamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.
  • Si establecemos una nueva restricción sobre su uso del medicamento.
  • Si eliminamos su medicamento del formulario, pero no debido a un retiro repentino del mercado o porque un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.

Si alguno de estos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, entonces el cambio no afectará su uso o lo que paga como su parte del costo hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa fecha, probablemente usted no verá ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción adicional en el uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, los cambios lo afectarán.

En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:

  • Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe avisarle con al menos 60 días de anticipación o darle un resurtido de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.
    • Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su médico para cambiar al medicamento genérico o uno diferente que cubrimos
    • O bien, usted y su médico u otra persona que recete pueden solicitar al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC).
  • De nuevo, si un medicamento se retira del mercado repentinamente porque se descubrió que no es seguro o por otras razones, el plan eliminará de inmediato el medicamento del formulario. Le informaremos de este cambio de inmediato.
  • Su médico también sabrá acerca de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición médica.

Si usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estadía cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de su receta durante su estancia. Una vez que salga del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura.

Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no está en el formulario o cuando está restringido de alguna manera. Hacer esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y determinar qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir los dos requisitos a continuación:

  1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:
    • El medicamento que ha estado tomando ya no figura en el formulario del plan.
    • El medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera.
  2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:
    • Para aquellos miembros que estuvieron en el plan el año pasado y no están en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una sola vez durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días, o menos si su receta es por menos días. La receta debe surtirse en una farmacia de la red.
    • Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no se encuentran en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una sola vez durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días, o menos si su receta es por menos días. La receta debe surtirse en una farmacia de la red.
    • Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y residen en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos si su receta es por menos días. Si es necesario, cubriremos surtidos adicionales durante sus primeros 90 días en el plan.
    • Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro de atención a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de 31 días, o menos, si su receta es por menos días. Esto se suma al suministro de transición de atención a largo plazo mencionado anteriormente.

En cualquiera de estas circunstancias, usted debe hablar con sus médicos para decidir si debe cambiar a un medicamento diferente que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para obtener cobertura para el medicamento.

Por favor tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica sólo a aquellos medicamentos que son “medicamentos de la Parte D” y se compran en una farmacia de la red. La política de transición no se puede usar para comprar un medicamento que no pertenece a la Parte D o un medicamento fuera de la red. Consulte el Capítulo 5 de su Evidencia de Cobertura para obtener información sobre los medicamentos que no pertenecen a la Parte D.

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Localizador de Farmacias

Si su Medicamento no Está en el Formulario o Está Restringido (Excepciones)

Si su medicamento no está en el formulario o está restringido, aquí hay algunas cosas que puede hacer:

  • Es posible que usted pueda obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los miembros en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Para obtener más información, consulte nuestra política de transición de farmacias.
  • Usted puede cambiar a otro medicamento.
  • Usted puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento de la forma en que le gustaría que estuviera cubierto.

Se puede hacer una solicitud por escrito utilizando este formulario (PDF)..

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto, aquí hay algunas cosas que usted puede hacer:

  • Usted puede cambiarse a otro medicamento.

Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 en su Evidencia de Cobertura (EOC).

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Decisiones de Cobertura de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos de la Parte D.

Aquí hay ejemplos de decisiones de cobertura que nos pide que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D. Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.

  • Usted nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:
    • Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en el formulario del Plan.
    • Pedirnos que eliminemos una restricción en la cobertura del Plan para un medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que puede obtener).
  • Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con las reglas de cobertura aplicables.
  • Nos pide que paguemos un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, usted puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 en su Evidencia de Cobertura (EOC).

Paso a Paso: Cómo Solicitar una Decisión de Cobertura, Incluida una Excepción

Paso 1: usted le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesita.

Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida”. No puede solicitar una decisión rápida si nos solicita que le demos un reembolso por un medicamento que ya compró.

Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience llamando, escribiendo o enviando un fax a nuestro plan para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona que recete) pueden hacer esto.

Usted puede llamar a nuestro Centro de Servicios para Miembros: 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Se puede hacer una solicitud por escrito utilizando este formulario (PDF).

No se requiere el Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura de la Parte D de Medicare para solicitar una decisión de cobertura. Se requiere que nuestro plan acepte cualquier solicitud que se haga por escrito (cuando lo hace un Miembro, el médico que receta al Miembro u otro recetador, o un representante designado por el Miembro) y tiene prohibido exigirle a un Miembro o médico u otro recetador que haga una solicitud por escrito en un formulario específico.

La solicitud por escrito puede enviarse por correo, entregarse en persona o enviarse por fax a:
Chinese Community Health Plan
445 Grant Avenue, Suite 700
San Francisco, CA 94108
Fax: 415-397-2129

  • Si desea solicitar a nuestro Plan que le reembolse el costo de un medicamento, consulte el Capítulo 7 en la Evidencia de Cobertura.
  • Si solicita una excepción, proporcione la “declaración del médico”, dándonos los motivos médicos de la excepción del medicamento que está solicitando.
  • Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico. Una decisión rápida significa que responderemos dentro de las 24 horas.
  • Para obtener una decisión rápida, usted debe cumplir con dos requisitos: Puede obtener una decisión rápida solo si solicita un medicamento que aún no ha recibido. No puede solicitar una decisión rápida si nos solicita que le demos un reembolso por un medicamento que ya compró. Puede obtener una decisión rápida sólo si el uso de los plazos estándar podría causar daños graves a su salud o afectar su capacidad de funcionamiento.
  • Si su médico u otro recetador nos dice que su salud requiere una “decisión rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión rápida.
  • Si solicita una decisión rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otro profesional que receta), nuestro Plan decidirá si su salud requiere que le demos una decisión rápida

Paso 2: Nuestro plan considera su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Si usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas.

  • Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.
  • Si nuestra respuesta es no a una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no.

Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

  • Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó: si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.
  • Si nuestra respuesta es no a una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un medicamento que ya compró: Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.

  • Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, también debemos realizarle el pago dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.
  • Si nuestra respuesta es no a una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

Si nuestro plan dice que no, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 en su Evidencia de Cobertura.

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Apelación y Reclamos de la Parte D

Preguntas y Preocupaciones sobre Beneficios de Medicamentos

CCHP quiere que usted esté satisfecho con los servicios que recibe. Podemos ayudarlo a resolver problemas o asuntos que pueda tener con sus beneficios de medicamentos de Medicare. Llame a nuestro Centro de Servicios para Miembros al 1-888-775-7888 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-681-8898) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana, siempre que tenga preguntas o inquietudes con respecto a su beneficios de medicamentos. Si nuestro personal de Servicios para Miembros no puede resolver su queja por teléfono, usted puede presentar una apelación o un reclamo. Si desea obtener un número agregado de reclamos, apelaciones y excepciones que se han presentado ante CCHP, comuníquese con nuestro Centro de Servicios para Miembros por escrito o por teléfono.

Procedimiento de Apelaciones

Por favor llame a nuestro Centro de Servicios para Miembros de CCHP si no está de acuerdo con una decisión y desea presentar una apelación. Usted tiene derecho a apelar una decisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de la notificación de rechazo (a menos que demuestre una buena causa para un retraso pasado los 60 días). Usted puede presentar una apelación utilizando este formulario (PDF). Sin embargo, no se requiere el uso de este formulario. Usted, su representante designado o su médico pueden solicitar una apelación rápida.

Usted puede presentar una apelación “estándar” oralmente por teléfono o por escrito, por fax o por correo. CCHP tomará una decisión dentro de los 7 días posteriores a la recepción de su apelación.

Usted puede solicitar una apelación “rápida” si esperar una decisión estándar podría dañar seriamente su salud o su capacidad para recuperar la función máxima. CCHP tomará una decisión dentro de las 72 horas.

Dónde Presentar Apelaciones de Beneficios de Medicamentos

Para presentar una apelación, hacer preguntas sobre el proceso o verificar el estado de una apelación que ha presentado, llame a nuestro Centro de Servicios para Miembros. Nuestro personal de Servicios para Miembros responderá sus preguntas y lo guiará a través del proceso. Para presentar una apelación rápida, debe llamar, o enviar su solicitud por fax al Centro de Servicios para Miembros. Para presentar una apelación estándar, puede enviarla por fax o correo.

Puede visitarnos en persona en:
Centro de Servicios para Miembros de CCHP
845 Jackson Street,
San Francisco, CA 94133
Lunes a viernes: 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Sábado y Domingo: 9:00 a.m. a 5:00 p.m.

También puede llamar a nuestro Centro de Servicios para Miembros de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.
Número gratuito: 1-888-775-7888
TTY: 1-877-681-8898
Fax: 415-397-2129

Dónde Presentar Reclamos de Beneficios de Medicamentos

Usted puede presentar un reclamo verbalmente por teléfono o por escrito por fax o correo. Para presentar un reclamo, hacer preguntas sobre el proceso o verificar el estado de un reclamo que ha presentado, llame a nuestro Centro de Servicios para Miembros. Nuestro personal de Servicios para Miembros responderá sus preguntas y lo guiará a través del proceso.

CCHP debe notificarle la decisión sobre su reclamo tan rápido como lo requiera su caso en función de su estado de salud, pero a más tardar 30 días calendario después de recibir su reclamo. CCHP puede extender el plazo hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si el Plan justifica la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para usted. Sin embargo, CCHP debe responder a un reclamo dentro de las 24 horas si: (1) el reclamo implica un rechazo por parte de CCHP de otorgar su solicitud de determinación de cobertura acelerada o redeterminación acelerada, y (2) aún no ha comprado o recibido el medicamento que está en disputa.

Cómo Nombrar un Representante

Si necesita ayuda con estos procedimientos, usted puede hacer que alguien actúe como su representante designado. Si nombra a un representante designado, usted puede usar este formulario (PDF). . Tanto usted como esa persona deben firmar y fechar un formulario de nombramiento de representante que le otorgue a la persona permiso legal para actuar como su representante designado. Si necesita ayuda para completar el formulario, llame a nuestro Centro de Servicios para Miembros. Como alternativa a este formulario, usted también puede proporcionar a CCHP otros documentos legales apropiados que respalden su condición de representante autorizado.

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Control de Calidad

CCHP tiene programas de control de calidad diseñados para reducir los errores de medicación, las interacciones nocivas con los medicamentos y mejorar el uso de medicamentos. Estos programas incluyen revisiones de reclamos de recetas actuales y pasadas para asegurarse de que nuestros miembros estén tomando los medicamentos correctos y de manera segura.

El objetivo de estos programas es brindar una cobertura de medicamentos recetados de calidad y al mismo tiempo reducir los posibles riesgos para la salud. CCHP tiene los siguientes programas de control de calidad:

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Herramientas de Manejo de Utilización

Para algunos medicamentos con receta, Chinese Community Health Plan tiene requisitos o límites particulares en la provisión de cobertura. Estas Herramientas de Manejo de Utilización se conocen comúnmente como Autorización Previa, Terapia Escalonada y Límites de Cantidad. Estos límites ayudan a garantizar que nuestros miembros utilicen sus medicamentos de la manera más efectiva de acuerdo con los estándares clínicos de atención y las preocupaciones económicas. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas pautas para nuestro Plan, en conjunto con nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia para proporcionar atención de la más alta calidad a nuestros miembros. Consulte su copia del formulario o la sección del formulario en el sitio web para obtener información adicional sobre estas Herramientas de Manejo de Utilización.

Centro de Servicios para Miembros de CCHP
Puede visitarnos en persona en:
Centro de Servicios para Miembros de CCHP
845 Jackson Street,
San Francisco, CA 94133
Lunes a viernes: 8:30 a.m. a 5:00 p.m.
Sábado: 9:00 a.m. a 5:00 p.m.

También puede llamar a nuestro Centro de Servicios para Miembros de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.
Número gratuito: 1-888-775-7888
TTY: 1-877-681-8898
Fax: 415-397-2129

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Medicare Plan Finder (MPF) Quality Assurance Process

The Medicare Plan Finder is a tool to compare coverage options. It includes a feature that allows prospective enrollees to view estimated drug costs across plans when a list of prescription drugs is entered. In support of this feature, drug pricing and pharmacy data are routinely submitted to CMS for integration into the Medicare Plan Finder tool. The tool can be accessed here: https://www.medicare.gov/plan-compare/#/?year=2020

A user demonstration for Medicare Plan Finder can be found here: Watch this video.

For more information about CCHP Medicare Plan Finder (MPF) Quality Assurance Process, please click here.

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