Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos de la Parte D.
Aquí hay ejemplos de decisiones de cobertura que nos pide que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D. Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.
- Usted nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:
- Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en el formulario del Plan.
- Pedirnos que eliminemos una restricción en la cobertura del Plan para un medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que puede obtener).
- Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con las reglas de cobertura aplicables.
- Nos pide que paguemos un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, usted puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 en su Evidencia de Cobertura (EOC).
Cómo Solicitar una Decisión de Cobertura, Incluida una Excepción
Paso 1: usted le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesita.
Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida”. No puede solicitar una decisión rápida si nos solicita que le demos un reembolso por un medicamento que ya compró.
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience llamando, escribiendo o enviando un fax a nuestro plan para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona que recete) pueden hacer esto.
Por favor contactar de Servicios para Miembros.
Se puede hacer una solicitud por escrito utilizando este formulario (Medicare Prescription Drug Coverage Determination Request Form).
No se requiere el Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura de la Parte D de Medicare para solicitar una decisión de cobertura. Se requiere que nuestro plan acepte cualquier solicitud que se haga por escrito (cuando lo hace un Miembro, el médico que receta al Miembro u otro recetador, o un representante designado por el Miembro) y tiene prohibido exigirle a un Miembro o médico u otro recetador que haga una solicitud por escrito en un formulario específico.
La solicitud por escrito puede enviarse por correo, entregarse en persona o enviarse por fax a: CCHP 445 Grant Avenue, San Francisco, CA 94108, y Fax: 415-397-2129.
- Si desea solicitar a nuestro Plan que le reembolse el costo de un medicamento, consulte el Capítulo 7 en la Evidencia de Cobertura.
- Si solicita una excepción, proporcione la “declaración del médico”, dándonos los motivos médicos de la excepción del medicamento que está solicitando.
- Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de su médico. Una decisión rápida significa que responderemos dentro de las 24 horas.
- Para obtener una decisión rápida, usted debe cumplir con dos requisitos: Puede obtener una decisión rápida solo si solicita un medicamento que aún no ha recibido. No puede solicitar una decisión rápida si nos solicita que le demos un reembolso por un medicamento que ya compró. Puede obtener una decisión rápida sólo si el uso de los plazos estándar podría causar daños graves a su salud o afectar su capacidad de funcionamiento.
- Si su médico u otro recetador nos dice que su salud requiere una “decisión rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión rápida.
- Si solicita una decisión rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otro profesional que receta), nuestro Plan decidirá si su salud requiere que le demos una decisión rápida
Paso 2: Nuestro plan considera su solicitud y le damos nuestra respuesta.
Si usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas.
- Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.
- Si nuestra respuesta es no a una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no.
Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas.
- Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó: si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.
- Si nuestra respuesta es no a una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un medicamento que ya compró: Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.
- Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, también debemos realizarle el pago dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.
- Si nuestra respuesta es no a una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.
Si nuestro plan dice que no, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 en su Evidencia de Cobertura.