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Autorización previa para servicio médico

Las decisiones con respecto a las solicitudes de autorización serán tomadas solamente por médicos con licencia u otros profesionales médicos con la licencia apropiada.

  • CCHP y su grupo médico participante tienen ciertos procedimientos para tomar la decisión de autorización dentro del marco de tiempo apropiado para su condición, pero a más tardar cinco días hábiles después de recibir toda la información (incluyendo exámenes adicionales y resultados de pruebas) razonablemente necesarios para tomar la decisión. Las decisiones sobre servicios urgentes se tomarán a más tardar 72 horas después de recibir la información razonablemente necesaria para tomar la decisión.
  • Si el Grupo Médico necesita más tiempo para tomar la decisión porque no tiene la información que es razonablemente necesaria para tomar la decisión, o porque ha solicitado la consulta de un especialista en particular, usted y su médico tratante serán informados sobre la información adicional, las pruebas , o el especialista que se necesita, y la fecha en que el Grupo Médico espera tomar una decisión. Su médico tratante será informado de la decisión dentro de las 24 horas posteriores a la decisión tomada por teléfono o fax. El plan notificará al médico y al Miembro por escrito dentro de los dos días hábiles posteriores a la determinación.
  • Si el Grupo Médico no autoriza todos los servicios, a usted se le enviará una decisión por escrito y una explicación dentro de los dos días hábiles posteriores a la toma de la decisión. La carta incluirá información sobre sus derechos de apelación, que se describen en la sección “Proceso de Quejas y Apelaciones” del formulario combinado de Evidencia de Cobertura y Divulgación. Cualquier criterio por escrito que el Grupo Médico utilice para tomar la decisión de autorizar, modificar, retrasar o denegar la solicitud de autorización estará disponible para usted cuando lo solicite. Una vez que CCHP autorice un tipo específico de tratamiento por parte de un proveedor, no rescindirá ni modificará la autorización después de que el proveedor preste el servicio de atención médica de buena fé.

Nuestra política de autorización previa