Servicios que requieren autorización

Los proveedores participantes deben presentar solicitudes de servicios al Plan de Salud. El personal de Gestión de Utilización (UM) de CCHP revisa las solicitudes de autorización y estas se aprueban o se deniegan. Las decisiones de UM se comunicarán por escrito al proveedor solicitante y al miembro. Las categorías que generalmente requieren una revisión adicional de UM incluyen, entre otras:

• Servicios con los siguientes códigos de lugar de servicio
  • • 09 Prisión
    • 21 pacientes hospitalizados
    • 22 Hospital ambulatorio en el campus
    • 24 Centro de Cirugía Ambulatoria
    • 31 Centro de enfermería especializada
    • 33 Centro de Cuidados de Acogida
    • 34 Hospicio
    • 51 Centro psiquiátrico para pacientes internados
    • 52. Centro psiquiátrico – Hospitalización parcial
    • 56 Centro de Tratamiento Residencial Psiquiátrico
    • 61 Centro integral de rehabilitación para pacientes hospitalizados
• Servicios prestados por proveedores fuera de la red.
• Todos los medicamentos de quimioterapia y de alto costo, incluidos, entre otros, los anticuerpos monoclonales, la inmunoterapia, los sustitutos de la piel y cualquier medicamento que figure en la lista de medicamentos no preferidos del programa de terapia escalonada del plan de salud.
• Servicios de atención médica a domicilio y servicios relacionados, terapia ocupacional ambulatoria, fisioterapia y terapia del habla.
• Servicios de quiropráctica
• Servicios de acupuntura
• Otros: radiología (resonancias magnéticas, tomografías y estudios nucleares), equipo médico duradero (EMD)/prótesis/ortesis, pruebas genéticas/moleculares, procedimientos hospitalarios, implantes/estimuladores, procedimientos cosméticos, radiooncología, trasplantes, solicitudes experimentales/de investigación, cualquier código que no esté cubierto por Medicare.
• Cualquier código que figure en la lista de autorización previa.

LISTA DE AUTORIZACIÓN PREVIA

Tabla de códigos de autorización

La lista incluye servicios médicos y medicamentos de la Parte B (es decir, medicamentos que se administran en el consultorio médico, clínica, centro ambulatorio o a domicilio) que requieren autorización previa. Los servicios deben prestarse de acuerdo con las directrices de cobertura de Medicare y deben ser médicamente necesarios, según lo establecido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Para confirmar la cobertura, comuníquese con su plan de salud o consulte su Resumen de Cobertura.

Los servicios o medicamentos proporcionados sin autorización pueden estar sujetos a una revisión retrospectiva de necesidad médica. Presentar toda la información clínica pertinente al momento de la solicitud facilitará una determinación más rápida. Si se requiere información clínica adicional, un representante del plan de salud o su designado solicitará la información específica necesaria para completar el proceso de autorización. Los proveedores pueden consultar el Manual de Operaciones del Proveedor para obtener pautas sobre cómo presentar una solicitud de autorización. Los proveedores que participan en una asociación de práctica independiente (IPA) pueden estar sujetos a una lista de autorización previa de la IPA y deben consultar a su IPA para obtener orientación.

Nota: Una autorización aprobada no garantiza el pago. El pago se basa en los beneficios vigentes al momento de la prestación del servicio, la elegibilidad del miembro y la necesidad médica. Esta lista está sujeta a cambios sin previo aviso.

Para obtener más información, consulte el Resumen de Cobertura (EOC) de su plan.