प्राधिकरण की आवश्यकता वाली सेवाएं

भाग लेने वाले सेवा प्रदाताओं को स्वास्थ्य योजना को सेवाओं के लिए अनुरोध प्रस्तुत करना आवश्यक है। CCHP का उपयोग प्रबंधन (UM) स्टाफ प्राधिकरण अनुरोधों की समीक्षा करता है और अनुरोध को या तो स्वीकृत या अस्वीकृत किया जाएगा। UM के निर्णय लिखित रूप में अनुरोध करने वाले सेवा प्रदाता और सदस्य को सूचित किए जाएंगे। जिन श्रेणियों के लिए आमतौर पर अतिरिक्त UM समीक्षा की आवश्यकता होती है, उनमें निम्नलिखित शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं:

• निम्नलिखित सेवा-स्थान कोड वाली सेवाएं
  • • 09 जेल
    • 21 इनपेशेंट अस्पताल
    • 22 कैंपस में स्थित बाह्य रोगी अस्पताल
    • 24 एम्बुलेटरी सर्जरी सेंटर
    • 31 कुशल नर्सिंग सुविधा
    • 33 हिरासत देखभाल सुविधा
    • 34 धर्मशाला
    • 51 अंतर्वासित मनोरोग सुविधा
    • 52 मनोरोग सुविधा – आंशिक अस्पताल में भर्ती
    • 56 मनोरोग आवासीय उपचार केंद्र
    • 61 व्यापक अंतर्रोगी पुनर्वास सुविधा
• नेटवर्क से बाहर के प्रदाताओं द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाएं
• सभी कीमोथेरेपी और महंगी दवाएं, जिनमें मोनोक्लोनल एंटीबॉडी, इम्यूनोथेरेपी, स्किन सब्स्टीट्यूट और स्वास्थ्य योजना के स्टेप थेरेपी प्रोग्राम की गैर-पसंदीदा दवाओं की सूची में शामिल कोई भी दवा शामिल है, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं।
• घर पर स्वास्थ्य सेवाएं और संबंधित सेवाएं, बाह्य रोगी व्यावसायिक चिकित्सा, शारीरिक चिकित्सा और वाक् चिकित्सा
• कायरोप्रैक्टर सेवाएं
• एक्यूपंक्चर सेवाएं
• अन्य: रेडियोलॉजी (एमआरआई, स्कैन और न्यूक्लियर अध्ययन), टिकाऊ चिकित्सा उपकरण (डीएमई)/प्रोस्थेटिक्स/ऑर्थोटिक्स, आनुवंशिक/आणविक परीक्षण, अस्पताल-आधारित प्रक्रियाएं, प्रत्यारोपण/उत्तेजक, कॉस्मेटिक प्रक्रियाएं, विकिरण ऑन्कोलॉजी, प्रत्यारोपण, प्रायोगिक/जांच संबंधी अनुरोध, कोई भी कोड जो मेडिकेयर के अंतर्गत नहीं आते हैं
• पूर्व प्राधिकरण सूची में सूचीबद्ध कोई भी कोड

पूर्व प्राधिकरण सूची

प्राधिकरण कोड तालिका

इस सूची में चिकित्सा सेवाएं और पार्ट बी की दवाएं (अर्थात्, वे दवाएं जो चिकित्सक के कार्यालय, क्लिनिक, बाह्य रोगी विभाग या घर पर दी जाती हैं) शामिल हैं जिनके प्रदान किए जाने या प्रशासित किए जाने से पहले प्राधिकरण की आवश्यकता होती है। सेवाएं मेडिकेयर कवरेज दिशानिर्देशों के अनुसार प्रदान की जानी चाहिए और मेडिकेयर एवं मेडिकेड सेवा केंद्र (सीएमएस) द्वारा निर्धारित चिकित्सकीय रूप से आवश्यक होनी चाहिए। कवरेज की पुष्टि के लिए कृपया स्वास्थ्य योजना से संपर्क करें या उसके कवरेज प्रमाण पत्र देखें।

बिना अनुमति के दी गई सेवाओं या दवाओं की चिकित्सा आवश्यकता की समीक्षा बाद में की जा सकती है। अनुरोध के समय सभी प्रासंगिक नैदानिक ​​जानकारी जमा करने से निर्णय प्रक्रिया में तेजी आएगी। यदि अतिरिक्त नैदानिक ​​जानकारी की आवश्यकता होती है, तो स्वास्थ्य योजना का प्रतिनिधि या नामित व्यक्ति प्राधिकरण प्रक्रिया को पूरा करने के लिए आवश्यक विशिष्ट जानकारी मांगेगा। प्रदाता प्राधिकरण अनुरोध जमा करने के लिए दिशानिर्देशों हेतु प्रदाता संचालन नियमावली देख सकते हैं। स्वतंत्र अभ्यास संघ (आईपीए) में भाग लेने वाले प्रदाता आईपीए की पूर्व प्राधिकरण सूची के अधीन हो सकते हैं और उन्हें मार्गदर्शन के लिए अपने आईपीए से संपर्क करना चाहिए।

नोटस्वीकृत अनुमति का अर्थ भुगतान की गारंटी नहीं है। भुगतान सेवा के समय लागू लाभों, सदस्य की पात्रता और चिकित्सा आवश्यकता पर आधारित होता है। यह सूची बिना किसी पूर्व सूचना के किसी भी समय परिवर्तित की जा सकती है।

अधिक जानकारी के लिए, कृपया अपने प्लान के कवरेज प्रमाण पत्र (ईओसी) को देखें।