Mga Serbisyong Nangangailangan ng Awtorisasyon

Ang mga Kalahok na Tagapagbigay ng Serbisyo ay kinakailangang magsumite ng mga kahilingan para sa mga serbisyo sa Health Plan. Sinusuri ng mga kawani ng Utilization Management (UM) ng CCHP ang mga kahilingan sa pahintulot at ang kahilingan ay aaprubahan o tatanggihan. Ang mga desisyon ng UM ay ipapaalam sa pamamagitan ng sulat sa humihiling na tagapagbigay ng serbisyo at sa miyembro. Ang mga kategorya na karaniwang nangangailangan ng karagdagang pagsusuri ng UM ay kinabibilangan ngunit hindi limitado sa:

• Mga serbisyong may mga sumusunod na code ng lugar ng serbisyo
  • • 09 Bilangguan
    • 21 Ospital para sa mga Inpatient
    • 22 Ospital para sa Outpatient sa Loob ng Kampus
    • 24 Sentro ng Operasyong Ambulatory
    • 31 Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga
    • 33 Pasilidad ng Pangangalaga sa Kustodiya
    • 34 Hospice
    • 51 Pasilidad ng Sikayatriko para sa mga Inpatient
    • 52 Pasilidad ng Sikyatriya – Bahagyang Pagpapaospital
    • 56 Sentro ng Paggamot sa Paninirahan para sa Saykayatriko
    • 61 Komprehensibong Pasilidad ng Rehabilitasyon para sa mga Inpatient
• Mga serbisyong ibinibigay ng mga provider na wala sa network
• Lahat ng chemotherapy at mga gamot na mamahaling gamot, kabilang ngunit hindi limitado sa mga monoclonal antibodies, immunotherapy, skin substitute, at anumang gamot na nasa listahan ng mga hindi gustong gamot ng step therapy program ng health plan.
• Kalusugan sa bahay at mga kaugnay na serbisyo, outpatient occupational therapy, physical therapy, at speech therapy
• Mga serbisyo ng kiropraktor
• Mga serbisyo ng akupunktura
• Iba pa: radiology (MRIs, scans at nuclear studies), durable medical equipment (DMEs)/prosthetics/orthotics, genetic/molecular testing, mga pamamaraang nakabase sa ospital, implant/stimulators, cosmetic procedures, radiation oncology, transplants, experimental/investigational requests, anumang code na hindi sakop ng Medicare
• Anumang mga code na nakalista sa listahan ng naunang awtorisasyon

LISTAHAN NG NAUNANG PAHINTULOT

Talahanayan ng Kodigo ng Awtorisasyon

Ang listahan ay kumakatawan sa mga serbisyong medikal at mga gamot sa Part B (ibig sabihin, mga gamot na inihahatid sa opisina ng doktor, klinika, outpatient, o tahanan) na nangangailangan ng pahintulot bago ibigay o ibigay. Ang mga serbisyo ay dapat ibigay ayon sa mga alituntunin sa saklaw ng Medicare at dapat na medikal na kinakailangan, gaya ng itinatag ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Mangyaring makipag-ugnayan sa planong pangkalusugan o kumonsulta sa Katibayan ng Saklaw nito para sa kumpirmasyon ng saklaw.

Ang mga serbisyo o gamot na ibinigay nang walang pahintulot ay maaaring sumailalim sa retrospektibong pagsusuri ng pangangailangang medikal. Ang pagsusumite ng lahat ng kaugnay na klinikal na impormasyon sa oras ng kahilingan ay magpapadali sa mas mabilis na pagpapasiya. Kung kinakailangan ang karagdagang klinikal na impormasyon, hihilingin ng isang kinatawan o itinalaga ng planong pangkalusugan ang partikular na impormasyong kinakailangan upang makumpleto ang proseso ng pahintulot. Maaaring sumangguni ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa Manwal ng Operasyon ng Tagapagbigay ng Serbisyo para sa mga alituntunin sa pagsusumite ng kahilingan sa pahintulot. Ang mga tagapagbigay ng serbisyo na kalahok sa isang independent practice association (IPA) ay maaaring sumailalim sa isang listahan ng paunang pahintulot ng IPA at dapat sumangguni sa kanilang IPA para sa gabay.

notaAng isang aprubadong awtorisasyon ay hindi garantiya ng pagbabayad. Ang pagbabayad ay batay sa mga benepisyong may bisa sa oras ng serbisyo, pagiging karapat-dapat ng miyembro, at pangangailangang medikal. Ang listahang ito ay maaaring magbago anumang oras nang walang abiso.

Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring sumangguni sa Evidence of Coverage (EOC) ng iyong plano.