需要授权的服务

参与的医疗服务提供者需向健康计划提交服务申请。CCHP 的医疗利用管理 (UM) 人员将审核授权申请，并决定批准或拒绝。UM 的决定将以书面形式告知申请的医疗服务提供者和会员。通常需要额外 UM 审核的类别包括但不限于：

• 具有以下服务地点代码的服务
  • • 09 监狱
    • 21 住院医院
    • 22 校内门诊医院
    • 24号门诊手术中心
    • 31 家专业护理机构
    • 33 监护护理设施
    • 34 临终关怀
    • 51 住院精神病机构
    • 52号精神病治疗机构——部分住院治疗
    • 56号精神病住院治疗中心
    • 61 综合住院康复机构
• 由非合作医疗机构提供的服务
• 所有化疗药物和高价药物，包括但不限于单克隆抗体、免疫疗法、皮肤替代物，以及健康计划阶梯疗法方案中非优选药物清单上的任何药物。
• 家庭健康及相关服务、门诊职业治疗、物理治疗和言语治疗
• 脊椎按摩师服务
• 针灸服务
• 其他：放射学（磁共振成像、扫描和核医学检查）、耐用医疗设备/假肢/矫形器、基因/分子检测、住院手术、植入物/刺激器、美容手术、放射肿瘤学、移植、实验/研究性申请、任何医疗保险不涵盖的编码。
• 事先授权清单中列出的任何代码

事先授权清单

授权码表

此清单列出了在提供或使用前需要获得授权的医疗服务和B部分药物（即在医生办公室、诊所、门诊部或家庭环境中提供的药物）。服务必须按照联邦医疗保险（Medicare）的承保指南提供，并且必须符合联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）认定的医疗必要性。请联系您的健康计划或查阅其承保范围证明以确认承保范围。

未经授权提供的服务或药物可能需要进行事后医疗必要性审查。在申请时提交所有相关的临床信息将有助于加快审批流程。如果需要其他临床信息，医疗保险计划代表或其指定人员将索取完成授权流程所需的具体信息。医疗服务提供者可参考《提供者运营手册》了解提交授权申请的指南。参与独立执业医师协会 (IPA) 的医疗服务提供者可能需要遵守 IPA 的预先授权清单，应向其 IPA 咨询相关指导。

注意：已获批准的授权并不保证一定能获得付款。付款金额取决于服务时生效的福利、会员资格以及医疗必要性。此列表可能随时更改，恕不另行通知。

更多信息，请参阅您的计划的承保范围证明（EOC）。