申訴和上訴
對於醫療保險會員
什麼是上訴？
如果我們做出承保決定並且您對此決定不滿意，您可以對該決定「提出上訴」。如果您不同意拒絕醫療保健服務或處方藥請求或拒絕為您已收到的服務或藥物付款的決定，您可以提出上訴。如果您不同意我們停止您正在接受的服務的決定，您也可以提出上訴。
例如，您可以提出上訴：
- 如果 CCHP 拒絕承保或支付您認為應承保的服務或福利；
- 如果 CCHP 或計劃提供者之一拒絕向您提供您認為應承保的服務；
- 如果 CCHP 或計劃提供者之一減少或削減您已獲得的服務或福利；或者
- 如果您認為 CCHP 過早停止您的服務或福利保險。
什麼是委屈？
申訴是您對 CCHP 或我們的網路供應商或藥局提出的一種投訴，包括對您的照護或服務品質的投訴。此類投訴通常不涉及服務或藥物承保或付款糾紛。
例如，如果您遇到以下問題，您可以提出申訴：
- 您的護理品質；
- 預約或在候診室的等待時間；
- 您的醫生或其他人的行為方式；
- 能夠透過電話聯絡某人或取得您需要的資訊；或者
- 醫生辦公室的清潔度或狀況。
如何提出上訴
要開始上訴，您、您的醫生或您的代表可以聯絡我們 會員服務部。您必須以書面提出上訴，提交簽署的申請表或書面文件，告訴我們您的上訴內容以及提出上訴的原因。這 上訴申請表可在線獲取 以及在會員服務中心，但您無需使用此表格。
您的醫生或其他提供者可以為您要求承保決定上訴或重新考慮。核保決定上訴的一個例子是，CCHP 拒絕承保您和您的醫生認為您需要的服務或耐用醫療設備。
如果您有醫生以外的人代表您提出上訴，您的上訴必須包括 代表委任表格 授權此人代表您。您也可以在會員服務中心取得「代表任命表」。雖然 CCHP 無需「代表任命表」即可接受申訴請求，但 CCHP 只有在收到該表後才能完成審核。如果 CCHP 在收到您的申訴請求後 44 天內未收到「代表任命表」或其他支持授權代表身分的適當法律文件，您的申訴請求將被駁回。
您必須在收到拒絕信之日起 60 個日曆日內提交上訴請求，告知您計劃對您的承保決定請求的決定。如果您錯過了這個截止日期並且有充分的理由錯過，CCHP 可能會給您更多時間提出上訴。
請將您的要求寄至：CCHP Member Services Center, 445 Grant Avenue, San Francisco, CA 94108；或傳真至 1-415-397-2129。
如何提出申訴
要提出申訴，您或您的代表可以聯絡我們的 會員服務部。如果您不想打電話（或您打電話後不滿意），您可以以書面形式提出投訴並發送給我們。如果您以書面形式提出投訴，我們將以書面回覆您的投訴。
投訴必須在您遇到要投訴的問題後 60 個日曆日內提出。 CCHP 必須根據您的健康狀況盡快通知您有關您的申訴的決定，但不得遲於收到您的申訴後 30 個日曆日。如果您請求延期，或計劃證明需要更多資訊並且延遲符合您的最佳利益，CCHP 可以將時間範圍延長最多 14 個日曆日。
請將您的請求寄至：CCHP Member Services, 445 Grant Avenue, San Francisco, CA 94108；或傳真至 1-415-397-2129。
您提出上訴或申訴後會發生什麼事？
收到您的請求後 5 天內，CCHP 將向您發送一封信函，告知您已收到您的請求或投訴。在收到您的請求後 30 天內，CCHP 將向您發送書面通知，其中包含對您的投訴的答复或答复，以及如果您對答復不滿意的話流程的後續步驟。如果您對流程或狀態有任何疑問，請聯繫 會員服務。
完整詳細資料：
有關上訴和申訴程序的更多詳細信息，請查看您的承保證明。
加急審查
如果您或您的醫生認為等待太長時間做出決定可能會嚴重損害您的健康，您可以要求快速上訴或申訴。您可以致電、傳送或傳真您的要求至 會員服務部。 CCHP 必須在收到請求後 72 小時內對快速上訴做出回應。對於快速申訴，在以下情況下，我們必須在收到請求後24 小時內做出決定： 1. CCHP 延長做出組織決定或重新考慮的時間範圍，或2. CCHP 拒絕批准加急組織決定的請求，或重新考慮。
H0571_2020_272_2020 Last Updated 10/11/2019