需要授權的服務

參與的醫療服務提供者需向健康計劃提交服務申請。 CCHP 的醫療利用管理 (UM) 人員將審核授權申請，並決定批准或拒絕。 UM 的決定將以書面形式告知申請的醫療服務提供者和會員。通常需要額外 UM 審核的類別包括但不限於：

• 具有以下服務地點代碼的服務
  • • 09號監獄
    • 21 住院醫院
    • 22 校內門診醫院
    • 24號門診手術中心
    • 31 家專業護理機構
    • 33 監護護理設施
    • 34 臨終關懷
    • 51 住院精神科機構
    • 52號精神科治療機構－部分住院治療
    • 56號精神科住院治療中心
    • 61 綜合住院復健機構
• 由非合作醫療機構提供的服務
• 所有化療藥物和高價藥物，包括但不限於單株抗體、免疫療法、皮膚替代物，以及健康計畫階梯療法方案中非優選藥物清單上的任何藥物。
• 家庭健康及相關服務、門診職能治療、物理治療及語言治療
• 脊椎按摩師服務
• 針灸服務
• 其他：放射學（磁振造影、掃描和核子醫學檢查）、耐用醫療設備/義肢/矯正器、基因/分子檢測、住院手術、植入物/刺激器、美容手術、放射腫瘤學、移植、實驗/研究性申請、任何醫療保險不涵蓋的編碼。
• 事先授權清單中列出的任何程式碼

事先授權清單

授權碼表

此清單列出了在提供或使用前需要授權的醫療服務和B部分藥物（即在醫生辦公室、診所、門診部或家庭環境中提供的藥物）。服務必須按照聯邦醫療保險（Medicare）的承保指南提供，並且必須符合聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）認定的醫療必要性。請聯絡您的健康計劃或查閱其承保範圍證明以確認承保範圍。

未經授權提供的服務或藥物可能需要事後醫療必要性審查。在申請時提交所有相關的臨床資訊將有助於加快審批流程。如果需要其他臨床信息，醫療保險計劃代表或其指定人員將索取完成授權流程所需的具體資訊。醫療服務提供者可參考《提供者營運手冊》以了解提交授權申請的指南。參與獨立執業醫師協會 (IPA) 的醫療服務提供者可能需要遵守 IPA 的預先授權清單，應向其 IPA 諮詢相關指導。

備註已獲批准的授權並不保證一定能獲得付款。付款金額取決於服務時生效的福利、會員資格以及醫療必要性。此清單可能隨時更改，恕不另行通知。

更多信息，請參閱您的計劃的承保範圍證明（EOC）。