聯邦保健 (Medicare) 處方藥福利資料，包括D部份藥物

通常在保障年內，我們不會終止或減少您從一年開始就享受的藥物表上某種藥物的保障福利，除非市面上出現了一種新的、價格低廉的非商標藥物或是發佈了最新關於某種藥物的安全性或有效性的負面消息。其他類型的藥物表變更，例如從藥物表上刪減藥物，不會影響現正服用該藥的會員。我們仍然會在該保障年度餘下的時間內，以相同的費用分擔比例向這些會員提供該藥。

我們認為，會員一旦選擇我們的計劃，我們要保證他們能在保障年度餘下的時間繼續獲取該藥物，這是很重要的，除非我們不這麼做的話反而使他們節省更多的費用或者更能保障他們的安全。如果我們刪減了藥物表內的藥物，或是增加了事先批准、數量限制及/或階段治療等限制，或是把藥物分入較高的費用分擔等級，我們必須至少在變更生效前60天內或是在會員要求再配藥前，通知受影響的會員，使他們能獲得該藥的60天藥量。如果美國食品及藥物管理局認定我們藥物表內的某種藥物是不安全的或是藥商從市場上回收藥物，我們會立即將該藥從藥物表刪除並通知服用該藥的會員。

欲知最新計劃保障藥物的資料，請聯絡會員服務中心。

如果我們在年中對藥物表進行了非正規變更，會給您寄發一份勘誤表。您也可以在我們的網址查到變更情況。

無論您是新會員或現有會員，藥物表的改變會影響到您的藥物保障。如果發生以下形式的藥物變更情況，本計劃會向您提供臨時定量的藥物，使您能夠平穩過渡：

• 從藥物表增加或刪減藥物。會員能獲取新藥物，包括新的非商標藥物。或許政府批准了某種現有藥物的新用途。有時，某種藥物被回收，因此我們決定不再保障該藥物。或者，由於某種藥物被證明是無效的，我們就會從藥物表刪除該藥物。
• 將藥物劃分至較高或較低的費用等級
• 增加或刪除對某種藥物的保障限制
• 用某種非商標藥物取代某種商標藥物

基本上，我們都必須得到聯邦保健的批准才能修改計劃藥物表。

如果您正在服用的某種藥物發生以下變更情況，只要您繼續保留本計劃會員身份，該變化只會從下一年的1月1日才生效：

• 我們將您的藥物劃分至較高的費用等級
• 我們對您使用的藥物增加了新的限制
• 我們把您使用的藥物從藥物表刪除了，但並非是由於發生突然回收或有新非商標藥物取代的原因

如果以上您使用的藥物發生以上變化，這些改變不會影響到您今年內的使用或支付狀況，直到下一年的1月1日。直到那天為止，您大概都不會發現您的費用有變化，或使用藥物時有任何新增的限制。但是到下一年的1月1日起，這些變化就會影響到您

在以下情況下，您的保障會在1月1日前發生改變：

• 如果您正在服用的一種商標藥物被一種新的非商標藥物取代，本計劃必須要提前60天給您通知，或讓您在聯網藥房配足60天的商標藥物藥量。
  • 在這60天期限內，您應該與家庭醫生討論轉用一種我們保障的非商標藥物或其它藥物。
  • 或者，您與家庭醫生或其他處方醫生要求計劃做出特例處理，繼續保障您所需要的商標藥物。欲知更多關於要求特例處理的資料，請參與保障說明書(EOC)第九章。
• 同時，如果一種藥物由於安全或其他原因被突然回收，本計劃會立即從藥物表刪除此藥物並立刻告知您此變化。
• 您的家庭醫生也會知悉這個變化，會與您一同找到適合您病情的取代藥物。

如果您入住的醫院或專業護理院是受計劃保障的，我們會保障您在此期間的處方藥費用。一旦您出院或離開專業護理院，計劃只在符合我們所有保障規定的情況下保障您所需的藥物。

在某種情況下，由於您的藥物不在藥物表內或者新增了某些限制，計劃會給您提供該藥物一定量的臨時補給。這樣，您有時間與您的醫生商討保障變化，並找出解決方法。

您必須符合以下兩個條件，才能獲得臨時藥物補給：

1. 您的藥物保障變化必須是以下兩種情況之一：
   • 您一直服用的藥物已經不在本計劃藥物表內
   • 您一直服用的藥物現在受到了某些限制
2. 您必須符合以下描述的情形：
   • 對於那些去年就加入計劃，且現在不住在長期護理院內的會員：我們會在日曆年的頭90天內，一次性向您提供該藥物的臨時補給。臨時補給最多為30天藥量，或按照您處方規定的更少天數的藥量。該處方藥必須到聯網藥房配給。
   • 對於那些新加入計劃，且現在不住在長期護理院內的會員：我們會在您加入本計劃的頭90天，一次性向您提供該藥物的臨時補給。臨時補給最多為30天藥量，或按照您處方規定的更少天數藥量。該處方藥必須要聯網藥房配給。
   • 對於那些新加入計劃，且現在住在長期護理院內的會員：我們會在您加入本計劃的頭90天內向您提供該藥物的臨時補給。第一次臨時補給為最多31天藥量，或按照您處方規定的更少天數藥量。如有需要，我們會在這頭90天內繼續向您提供補給藥物。
   • 對於那些加入本計劃已經超過90天，且居住在長期護理院內的會員，如果他們立即需要藥物，我們會補給一次31天的藥量，或按照您處方規定的更少天數藥量。這個是在以上長期護理過渡補給的基礎上附加的藥量。

在以上這些情況下，您都應該與您的醫生探討是否應該轉至另一種我們保障的藥物或者要求特例處理以獲取該保障藥物。

請注意，此過渡期條例只適用於在聯網藥房配購的D部份處方藥。過渡期條例不適用於非D部份處方藥或在非聯網藥房配購的藥物。請參閱保障說明書第五章內關於非D部份藥物的資料。

尋找藥房

如果您服用的藥物不在藥物表或者受到限制，您可以採取以下步驟：

• 您可以獲取該藥物的一定量的臨時補給 (只有符合某些情況的會員才會得到臨時補給)。請參閱藥房過渡期條例瞭解更多資料
• 您可以轉用另一種藥物
• 您可以要求計劃作例外處理，按照您所需要的方式保障該藥物

您可填寫 處方藥事先授權或分步治療例外表作書面申請.

如果您認為您的藥物被劃分在一個較高的費用等級，您可以：

• 轉用另一種藥物
• 您可以申請例外處理

欲暸解更多資料請參閱保障說明書(EOC)第九章

保障裁決是指本計劃對您的福利及保障，以及我們應為您支付的D部份藥物金額的裁決。

以下是您要求我們對您的D部份藥物進行保障裁決的例子。對您的D部份藥物的初始保障裁決又稱作「保障決定」。

• 您要求我們作出以下例外處理，包括：
  • 要求我們保障一種不在本計劃藥物表內的D部份處方藥
  • 要求我們撤銷對某種藥物的保障限制 (例如對您獲取的藥量的限制)
• 您要求我們是否為您保障某種藥物，或您是否滿意所適用的保障規定
• 您要求我們償付您已購買的某種處方藥。這是關於支付費用的保障裁決申請

如果您對我們所作出的保障裁決有異議，您可以就此上訴。欲暸解更多資料請參閱保障說明書(EOC)的第九章。

如何申請保障裁決，包括例外處理

步驟1：您要求本計劃就您所需的藥物或費用做出保障裁決

如果您的健康狀況需要我們做出快速回覆，您必須要求我們進行「加急裁決」。如果您要求我們償付您已經購買的藥物，則不得提出加急裁決的申請。

要求您所需要的保障裁決類別。先致電、來函或傳真提交申請。您本人、您的代理人或您的醫生(或其他開處方藥物的醫生)都可以提出申請。

您可聯絡會員服務中心。

您可填寫 請求確定 Medicare 處方藥承保範圍表格 作書面申請。

要求進行保障裁決並不需要填寫聯邦保健D部份保障裁決申請表。本計劃接受任何由會員本人、會員的醫生或其他開處方藥物的醫生或會員代理人提出的書面申請，及禁止要求會員、醫生或其他開處方藥物的醫生填寫特定的表格提交申請。

書面申請可以用郵寄、傳真或親自送往以下地址：CCHP, 445 Grant Avenue, San Francisco, CA 94108，或傳真至: 1-415-397-2129

• 如果您要求本計劃償付您已經支付的藥費，請參與保障說明書第七章
• 如果您要求例外處理，請提供醫生證明，向我們提供要求例外處理的醫療原因
• 當我們進行裁決的時候，除非我們同意使用快速期限，否則我們將依照標準期限進行處理。標準裁決即我們會在收到醫生證明後72小時內給予答覆。快速裁決即我們會在24小時內給予答覆
• 您必須符合以下兩項條件，才可以獲得快速裁決：只有對您尚未接受的藥物要求進行保障裁決時，才可以獲得快速裁決，如果您已購買了藥物，則不能就償付問題要求快速裁決；只有在按標準期限處理會對您的健康或身體功能造成嚴重傷害的情況下，才可以要求快速裁決
• 如果您的醫生告訴我們您的健康情況需要加急裁決，我們將自動同意進行快速裁決
• 如果您（在沒有醫生證明的情況下）自行要求快速裁決，本計劃會根據您的健康狀況來判斷是否予以快速裁決

步驟2：本計劃會考慮您的例外處理申請，並給予答覆

如果我們是按照快速期限來處理，則必須在24小時內予以答覆。

• 如果我們批准了您部份或全部的申請，我們必須在收到申請或醫生證明的24小時內批准或提供相應的保障
• 如果我們不批准您部份或全部的申請，將以書面形式通知您駁回的理由

如果我們是按照標準期限來處理，則必須在72小時內予以答覆。

• 如果我們批准了您部份或全部的申請，則必須在收到您的申請或醫生證明後的72小時內做出償付
• 如果我們不批准您部份或全部的申請，將以書面形式通知您駁回的理由

對於已經獲得的藥物進行標準保障裁決的截止期限，我們必須在收到您申請後的14個日曆日內作出答覆。

• 如果我們批准了您部份或全部申請 ，則必須在收到您申請後的14個日曆日內做出償付
• 如果我們不批准您部份或全部的申請，將以書面形式通知您駁回的理由

步驟3：如果我們駁回您的保障裁決申請，您可以決定是否提出上訴

如果本計劃駁回了您的申請，您有權提出上訴。提出上訴即意味著您要求我們重新考慮並可能更改我們已作出的决定。欲暸解更多資料，請參閱保障說明書第九章。

關於藥物保障的疑問

CCHP希望您滿意您獲得的服務。我們願意協助您解決有關聯邦保健藥物保障的疑問。如您有任何關於藥物保障的疑問，您可聯絡會員服務部。如果會員服務部的代表未能在電話中解決您的投訴，您可以進行上訴或申訴。如果您想要得到一份向CCHP提出的所有申訴、上訴或例外處理的資料，請以書面或電話方式聯絡會員服務中心。

上訴程序

如果您不同意一項裁決或希望提出上訴，請聯絡會員服務部。您有權在收到拒絕償付通知的60天內提出上訴（如果您有很好的理由，能解釋為何在60天後才提出上訴）。您可以填寫重新確定醫療保險處方藥拒絕表格提出上訴。但本計劃不強制要求使用此表格。您本人、您的代理人或您的醫生均可以要求進行快速上訴。

您也可以以電話形式進行口頭申請，或以傳真或信函的形式進行書面申請，向我們提出標準上訴。CCHP會在收到您的上訴的7天內做出裁決。

如果按標準期限處理會對您的健康或身體功能造成嚴重傷害時，您可以要求快速裁決。CCHP會在72小時內作出裁決。

如何提出有關藥物福利的上訴

如果您要提起上訴，要瞭解關於程序的問題，或是瞭解您的上訴處理情況，可以致電會員服務部。會員服務部的同事會解答您的問題並為您詳解處理程序。如果要提起快速上訴，您必須致電、去函或傳真申請至會員服務部。如果要提出標準上訴，可以將申請傳真或致函會員服務中心。

如何提出有關藥物福利的申訴

您可以通過電話或傳真/信函等書面形式提起申訴。如果您要提起申訴，要瞭解關於程序的問題，或是瞭解您的申訴進展情況，可以致電會員服務中心。會員服務中心的代表會解答您的問題並為您詳解處理程序。

在收到您的申訴30天內，CCHP必須根據您的健康狀況儘快處理您的申訴。如果您要求延期，或我們確實需要更多資料，並且延期對您有利，華人保健計劃可能延長處理時間，但延期不得超過14天。但是如果發生以下兩種情況，華人保健計劃必須在24小時內做出裁決：(1) 您投訴華人保健計劃拒絕給予您要求快速保障裁決的請求；(2) 您尚未購買或獲得您要求償付的藥物。

指定一位代理人

如果您希望有人協助您處理這些程序，可以指定某人做您的代理人。您可以填寫指定代理人表格. 您可以填寫此表格指定一位代理人。您及您的代理人必須在這份指定代理人表格上簽名並寫明日期，給予此人作為您代理人的法律許可。如果您在填寫表格時需要協助，請聯絡會員服務部。您也可以向華人保健計劃提供其他合法支持文件，以代替此表格，指定某人作為您的合法代表。

CCHP通過各種質量保證計劃來減少藥物使用失誤，降低藥物交互的危害以及改善藥物的使用狀況。這些計劃包括回顧過去及現有的處方藥申請，確保會員服用正確的藥物，使用方法安全有效。這些計劃的目標是向會員提供優質的處方藥保障，減低對會員健康可能產生的危害。華人保健計劃推行以下質量保證計劃：

• 藥物治療管理計劃
• 醫療資源管理計劃
• 過渡期計

華人保健計劃對於某些處方藥物的保障是有其特別要求或限制的。這些醫療資源管理工具通常包括事先批准，階段治療及數量限制。這些限制能確保會員根據臨床的護理標準及經濟考慮，以最有效的方式使用藥物。醫生及藥劑師團隊與本計劃的藥物福利經理一起研究，為本計劃訂制了這些指引，以便向會員提供最優質的護理服務。欲知更多關於醫療資源管理工具的資料，請查看您的藥物表，或在我們的網址的藥物表部份查找。

Drug Benefit Questions and Concerns

The Medicare Plan Finder is a tool to compare coverage options. It includes a feature that allows prospective enrollees to view estimated drug costs across plans when a list of prescription drugs is entered. In support of this feature, drug pricing and pharmacy data are routinely submitted to CMS for integration into the Medicare Plan Finder tool. The tool can be accessed here: Medicare Plan Finder

User demonstration video for Medicare Plan Finder.

CCHP Medicare Plan Finder (MPF) Quality Assurance Process.