投訴或上訴

在某些情況下，例如當一個決定的延誤可能會對您造成危急和嚴重威脅到您的健康，包括但不限於劇烈疼痛，可能失去生命，肢體或主要功能時，您有提出加急上訴處理的權利。如果您要求加急上訴，華人保健計劃會對您的要求和醫療狀況進行評估，以確定您是否符合加急上訴處理資格。加急上訴處理會在72小時內處理。雖然我們建議您首先聯絡華人保健計劃提交加急上訴處理申請，但您也可以直接聯絡州保健管理局，而毋須事先使用我們的加急處理和加急上訴程序。欲了解有關如何提出加急要求，請參閱下面標題為“加州投訴程序”章節。

仲裁是解決會員與計劃之間可能產生的任何爭議的最終處理方式。當您加入計劃時，您即同意將爭議提交至中立仲裁處理，同時您也同意放棄將爭議提交到評審委員會和法庭審理的權利。會員服務中心可以為您提供仲裁條例的副本。仲裁條例中説明使用仲裁將會收取一定的費用。但如果您對支付仲裁費用中的需分擔費用有極大的困難，您可以向華人保健計劃提交豁免支付費用的申請。

所有爭議，包括但不限於該計劃所提供的服務或與計劃有關的問題，爭議產生或涉嫌違反責任事故，產生或涉及到保障說明書或會員與華人保健計劃的關係，醫療或醫院不當行為的索賠，如果爭議的金額超過小額索償法庭管轄上限，都必須通過具有約束力的仲裁解決。

加州健康與安全守則第1363.1節規定必須具體公布以下信息: 本人已了解任何醫療過失理賠，即不論本計劃提供的任何醫療服務是非必要或未經批準的，或為不適當、疏忽、或判斷失當，均應依加州法規提交仲裁解決，而不是提出訴訟或訴諸法庭程序，除非法律有仲裁司法審查的規定。簽署本合約之各方放棄包括其交由陪審團法庭解決爭議和醫療事故索賠的憲法權利，並接受採用提交具有約束力的仲裁處理。

會員和華人保健計劃同意接受這一項具有約束力的仲裁條款和放棄陪審團審理爭議的權利，包括任何醫療過失理賠即不論本計劃提供的任何醫療服務或其它爭議。

仲裁應由司法仲裁和調解服務（“JAMS”）按照JAMS綜合仲裁規定和程序執行。聯邦仲裁法，美國憲法9，第1-16章節也適用。在聯邦仲裁法不適用時，或被認為是索賠仲裁不需要時，加州法律管轄仲裁協議在此適用。除了州或聯邦法律規定的仲裁程序司法審查，仲裁員的調查結果應是最終和有約束力的。仲裁員應當給各方準備書面形式文件，包括事實調查結果和裁決所根據的法律上的原因。

申請人應主動向被告發出書面仲裁請求，按照JAMS程序提交仲裁。仲裁請求應包括：索賠的理由，申請人要求的索償金額，申請人或其律師的姓名，地址和電話，所有需答辯人的姓名。提出仲裁時，申請人應包括所有基於相同的事故，交易或有關情況的索賠要求。

請將仲裁文件寄至: CCHP 華人保健計劃行政部, 445 Grant Avenue, Suite 700, San Francisco, CA 94108

根據加州民事訴訟法所有被告，包括個人都必須出席。

若索賠總額為二十萬美元（$200,000）或以下，應選擇一個中立仲裁員。除非案件或爭議已發生後或提交仲裁請求後，當事人書面同意，可使用三方仲裁小組。仲裁員不能批准超過20萬美元的金額賠償。若索賠總額超過二十萬美元（$200,000），此爭議應由一名中立仲裁員和雙方仲裁員（答辯人和申請人任命）聽審和決定。如果各方同意，仲裁可以只需一名中立仲裁員聽審。

仲裁的費用會按照JAMS消費仲裁條例分配。華人保健計劃將承擔JAMS批準豁免支付費用的財政困難仲裁申請者的全部或部分仲裁費用。仲裁費用包括但不限於律師費，證人費及其它在索賠起訴或抗辯的其它費用應由敗訴方或仲裁員決定支付比例。

索賠應被免除和永久禁止，如果: (1) 索賠已在民事訴訟中宣判，索賠要求已完成，被告可使用訴訟時效停止索賠; (2) 申請人未能盡合理的努力符合JAMS仲裁要求規則和程序; 或(3) 仲裁聽證會沒有在五（5）年內開庭（以較早者為準）(a)仲裁請求完成之後，或(b)與索賠相關的事件，交易或情況提交民事訴訟之日起。索賠要求可能會因合理原因被仲裁員駁回。如果一方未能因缺席聽證會給予合理的通知，仲裁員可以在一方缺席下進行爭議仲裁決定。

1975年的加州醫療損害賠償改革法案，包括向病人介紹保險或傷殘福利金的權利，恢復期間的非財產損失的限制，和申請將來的財產損失定期賠償金的權利，適用於任何涉及專業過失的索賠或任何法律允許或規定的索賠。

所有加州的保健計劃公司都是由州政府一個部門督管。以下的資料説明該部門可以為您提供的援助。

加州管理醫療護理部負責督管各醫療保健計劃。如您對保健計劃的服務有不滿或意見，在向加州管理醫療護理部投訴之前，您應首先致電您的醫療保健計劃電話(1-888-775-7888)，依循計劃的投訴程序解決問題。使用此種投訴方式並不影響您可享有的法律及採用其他解決方法的權利。但若投訴屬於緊急情況，或不滿意計劃解決投訴的方法，或投訴經過三十天後仍未解決，您可以直接致電加州管理醫療護理部要求協助。您可能符合獨立醫療評審(IMR) 的資格。如您符合IMR 資格，IMR會就保健計劃提出的，必要醫療服務或治療的建議，屬實驗性或研究性的治療承保決定、或緊急或急切醫療服務付款之糾紛，作出無偏私的評審。該部門同時設有一個免費電話號碼(1-888-466-2219) 和TDD 號碼 (1-877-688-9891)供聽覺或講話有困難人士使用。該部門的網頁 http://www.dmhc.ca.gov載有投訴表格、IMR 申請表和指引等。(如點擊此鏈接，您將離開CCHP網站。)

如果您符合資格，您和您的授權代表會將您的問題通過獨立醫療評審（IMR）程序由加州醫療保健管理局（DMHC）審閱。加州醫療保健管理局決定符合IMR的案件。此審查是免費的。如果您決定不使用IMR，表示您放棄向我們追究法律責任的權利。

如果以下均屬真實情況﹐您則符合申請「獨立醫療審查」資格:

• 您有醫生證明，要求必要醫療服務的建議信。
• 您接受了緊急護理或急救護理，您的醫生認為這是必須的醫療服務。
• 您的醫療狀況已經被您的計劃網絡醫生或醫療機構作出病情的診斷或治療。
• 您被拒絕､變更或拖延提供某項服務或治療﹐因其認為該服務或治療在醫療上無必要。
• 您已經遞交投訴而我們拒絕或沒有在30日內（或3日加急處理）回復您的投訴。DMHC可能無需您先向我們提交一份投訴，如果在非常緊急的情況下，如劇烈疼痛或可能失去生命，肢體或主要身體功能。

您可能符合IMR申請資格，如果您要求的服務被拒絕，是屬於在“拒絕試驗性和研究性治療“的章節下的試驗和研究性治療。如果DMHC裁定您的情況符合申請IMR，DMHC會要求我們將您的個案交給DMHC獨立醫療審查會。當獨立醫療審查會審閱完畢，DMHC會立即通知您裁決結果。如果您滿意裁決結果，我們會聯絡您安排您接受醫療服務或付款。

如果我們因爲是試驗性和研究性治療而拒絕提供服務，我們會在五日內作出決定，並書面通知您。我們會解釋爲什麼拒絕服務，並為您提供解決糾紛的其它方法。此外，我們在作出決定時，如果您能提供以下的資料，您則符合資格有權要求獨立醫療審查:

• 您的主治醫生書面說明您的病情有致命危險或嚴重失能的狀況，而且標准治療無法改善您病情，並對您的病情是不適宜或不利的，除了您要求的服務之外沒有更有效的治療服務。致命危險是指疾病或身體狀況存在死亡的可能性，除非經過臨床醫療干預，潛在致命后果才得到治療。“嚴重失能“是指造成嚴重不可逆轉的身體狀況。
• 如果您的主治醫生是聯網内的醫生，他或她能出示證據證明其推薦的治療方法、藥物、設備、醫療程序等比任何現有的標準治療更加有利於您的身體狀況。
• 您（或您的非聯網醫生，其有證書並經董事會認證資格，或在治療您的病情的領域里有認證醫師資格）要求一種治療，並在加州健康和安全守則第1370.4（D）條定義内，同時根據於兩份來自醫療或科學驗證的文件，證明此治療比現有標準治療更有利於您的病情。醫生認證包括一份醫生的建議聲明。我們不承保非計劃聯網醫生提供的服務。

注意：對於拒絕試驗及研究性的治療，您可以在任何時候申請IMR，而無需在申請前使用「華人保健計劃」的上訴和投訴的程序。