投訴或上訴 (聯邦保健會員)

什麼是申訴或上訴? 了解如何歸檔一個文件,以及歸檔後會發生什麼。 了解何時可以要求計劃加快流程。

投訴或上訴手續

適用於東華耆英(HMO)計劃、東華實惠(HMO)計劃及東華智選 (HMO D-SNP) 計劃會員

「華人保健計劃」希望您作爲 Medicare Advantage Plans 東華耆英 (HMO) 計劃的會員對我們的服務感到滿意。我們很樂意聽取您對本計劃的意見。 如您有任何問題或投訴, 請於辦公時間每週 7 天,上午 8 時至晚上 8 時致電免費電話 1-888-775-7888 與會員服務中心聯絡。(聽力殘障人士請電 TTY1-877-681-8898)。我們會為您解釋保健計劃的福利,又或者您有其他的問題,我們會為您盡快處理。如果我們未能為您解決問題,我們會幫助您提出上訴或申訴。即使您提出上訴或申訴,「華人保健計劃」都不會因此而有任何歧視。有關如何提出上訴或申訴的詳細說明,請參閱您的保障説明書(EOC)第 9 章。如果您想獲得申訴,上訴,和已提交給華人保健計劃的例外狀況總數,請聯絡我們的會員服務中心。

什麼是申訴或上訴?

什麼是上訴? 如果您不滿意我們對保障作出的裁決,您可以提出“上訴"。上訴是指當您要求的醫療服務或處方藥或支付醫療服務費用或您已收到的藥品被此決定所拒絕時,您可採取的投訴方式。如果您不同意我們的決定,您也可以提出上訴來停止您正在接受的醫療服務。 例如,您可以提出上訴:

  • 如果華人保健計劃拒絕承保或支付您認為應該被承保的醫療服務或保障;
  • 如果華人保健計劃或一個計劃供應商拒絕為您提供您覺得應該被承保的醫療服務
  • 如果華人保健計劃或一個計劃供應商減少或削减您已經收到的醫療服務或優惠;或
  • 如果您認為華人保健計劃太早停止承保您的醫療服務或保障。

什麼是申訴? 申訴是指您對華人保健計劃或醫療網絡的其中一個機構或藥房做出的一種投訴方式,。這種類型的投訴包括有關您的護理或醫療服務質素的投訴,而通常不涉及承保的醫療服務或藥物或付款的糾紛。 例如,您會提出申訴,如果您不滿有關:

  • 您的護理的質素;
  • 預約或等候診症的時間過長;
  • 您的醫生或其他醫護人員的行為;
  • 能夠通過電話接通到某人或獲得您所需要的信息;或
  • 醫生診所的清潔度或衛生條件。

如何提出上訴?
如果您想要提出上訴,您,您的醫生或代表您的人可以致電我們的會員服務中心 1-888-775-7888(聽力殘障人仕電話 TTY 1-877-681-8898)上午八時至晚上八時,每週七天。當您提出上訴您必須以書面形式提交經簽署的申請表或以書面文件來告訴我們您提出上訴的事宜和原因。上訴申請表可由網上下載或會員服務中心索取。但您可以選擇不使用申請表。

您的醫生或其他醫療服務提供者可要求對保障裁決提出上訴或重新審議。其中一個對保障裁決提出上訴的例子是:當華人保健計劃拒絕承保一些您和您的醫生都認為您需要的醫療服務或耐用醫療設備。

除了您的醫生,如果您有其他人為您提出上訴申請,您的上訴申請中必須包括一份委任代表人的表格來委任此人以代表閣下。委任代表人的表格可在華人保健計劃的網站下載或會員服務中心索取。雖然華人保健計劃可以接受沒有委任代表人表格的上訴申請,但我們需要收到此表格才可完成審閱。如果華人保健計劃在收到您的上訴申請的 44 天後沒有收到委任代表人的表格或其他適當的法律文件予以委任代表人的合法身份,您的上訴申請將被傳送駁回

您必須由收到拒絕信當日起的 60 天內提交您的上訴申請。此拒絕信是通知您關於您要求作出保障裁決的申請已被計劃拒絕。此拒絕信是通知您計劃對您要求作出保障裁決事宜的決定。如果您有充分的理由解釋爲何錯過此期限,華人保健計劃或許可給您更多時間來提交您的上訴。

請將您的申請寄至:(華人保健計劃會員服務中心)

Chinese Community Health Plan Member Services Center 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 94108

如何提出申訴?
To start a grievance, you or your representative can call our Member Services Center at 1-888-如果您想要提出申訴,您或您的代表人可於每週七天,上午八時至晚上八時致電我們的會員服務中心 1-888-775-7888(聽力殘障人仕電話 TTY 1-877-681-8898)。如果您不想撥打電話(或您對之前的電話通話不滿意)您可以將書面形式的申訴寄給我們,我們也將以書面形式回覆您的申訴。

您必須在經歷該事件發生後的 60 天內辦理投訴手續。華人保健計劃會在收到您的申訴的30 天内根據您的情況需要和健康狀況盡快通知您有關您申訴的決定。如果您要求延長時間,或如果計劃爲了您的利益着想需要額外的資料和時間審理,華人保健計劃可延長多達14 天。

書面形式(郵寄): 華人保健計劃(CCHP)會員服務中心 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 94108

電話: 會員服務中心: 1-888-775-7888 聽力殘障人士電話 TTY: 1-877-681-8898 上午八時至晚上八時,每週七天

傳真: 415-397-212

提交申訴 /上訴後 提交投訴後5 天之內,我們會寄信通知您我們已經收到您的投訴。在收到您投訴的 30 天之內,我們會寄信通知您「華人保健計劃」有關投訴的解決方法,以及若您不滿意我們的解決方法時,下一步該如何做的說明。

如果您對此程序或已提交的投訴申請有任何疑問,請致電我們的會員服務中心。

加快審閲
如果您和您的醫生認爲對投訴的裁定等候太久會嚴重傷害您的健康,您可要求我們對您的上訴或申訴的裁決加快處理。您可致電,郵寄,或傳真您的要求到我們的會員服務中心。我們在收到您的申請之後會在 72 小時內對您的加快上訴作出回應。對於加快申訴,我們在收到您的申請之後會在 24 小時內作出回應,如果 1.「華人保健計劃」延長時間以作出一個組織性裁決或重新審議,或 2. 「華人保健計劃」拒絕授予加快組織性裁決或重新審議的申請。

完整的詳細信息 欲了解有關上訴和投訴程序的詳細信息,請查閲您的保障説明書。

H0571_2020_272_2020 Last Updated 10/11/2019