Encuesta de CAHPS y HOS (Miembro de Medicare)

¿Qué es una queja o apelación? Aprenda a presentar una y qué sucede después de presentarla. Descubra cuándo puede solicitar al plan que acelere el proceso.

Procedimientos de quejas y apelaciones

Miembros de CCHP Senior Program (HMO), Senior Value Program (HMO) y Senior Select Program (HMO D-SNP)

Chinese Community Health Plan (CCHP) quiere que usted esté satisfecho con los servicios que recibe como miembro de los Planes Medicare Advantage de CCHP. En CCHP queremos que nos haga saber si usted tiene cualquier problema con los Planes Medicare Advantage de CCHP. Cuando usted tenga algún problema o queja, llame a nuestro Centro de Servicios para Miembros al 1-888-775-7888 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-681-8898). Nuestro personal de Servicios para Miembros puede explicarle los beneficios de su plan de salud, o si su problema es sobre otro asunto, ellos tratarán de resolverlo de inmediato. Si nuestro personal de Servicios para Miembros no puede resolver el problema, ellos le ayudarán a presentar una apelación o queja. CCHP no le discriminará si usted presenta una apelación o queja. Para obtener instrucciones detalladas sobre cómo presentar una apelación o queja, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (EOC). Si desea obtener un número agregado de quejas, apelaciones y excepciones que se han presentado ante CCHP, por favor comuníquese con nuestro Centro de Servicios para Miembros.

¿Qué es una Queja o una Apelación?

¿Qué es una apelación? Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esta decisión, usted puede “apelar”la decisión. Una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con la decisión de rechazar una solicitud de servicios de cuidado médico o medicamentos con receta o el pago de servicios o medicamentos que usted ya recibió. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que usted está recibiendo.

Por ejemplo, usted puede presentar una apelación:

  • Si CCHP se niega a cubrir o pagar servicios o beneficios que usted piensa deberían estar cubiertos;
  • Si CCHP o uno de los proveedores del Plan se niega a proporcionarle un servicio que usted piensa debería estar cubierto;
  • Si CCHP o uno de los proveedores del Plan reduce o recorta servicios o beneficios que usted ha estado recibiendo; o
  • Si usted piensa que CCHP está interrumpiendo la cobertura de un servicio beneficio suyo demasiado pronto.

¿Qué es una queja? Una quejaes un tipo de reclamo que usted hace sobre CCHP o uno de los proveedores o farmacias de nuestra red, incluyendo un reclamo sobre la calidad de su cuidado o de un servicio. Este tipo de reclamo normalmente no incluye la cobertura de servicios o medicamentos o disputas sobre pagos.

Por ejemplo, usted presentaría una queja si tiene problemas con:

  • La calidad de su cuidado;
  • Los tiempos de espera para las citas o en la sala de espera;
  • forma en que se comportan su médicos y otras personas;
  • El poder ponerse en contacto con alguien por teléfono u obtener la información que necesita; o
  • La higiene o condición de la oficina de su médico.

¿Cómo puede presentar una apelación?
Para empezar una apelación, usted, su médico, o su representante pueden llamar a nuestro Centro de Servicios para Miembros al 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898)de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.. Usted debe presentar una apelación por escrito enviando un formulario de solicitud firmado o un documento escrito para decirnos qué está apelando y por qué está presentando una apelación. El formulario de solicitud de apelación está disponible en línea y en el Centro de Servicios para Miembros, sin embargo, usted no está obligado a utilizar este formulario.

Su médico u otro proveedor puede solicitar una apelación de decisión de cobertura o una reconsideración a nombre suyo. Un ejemplo de una apelación de decisión de cobertura sería si CCHP le niega la cobertura de servicios o equipo médico duradero que usted y su médico creen que usted necesita.

Si otra persona que no sea su médico está apelando su decisión por usted, su apelación debe incluir un formulario de Nombramiento de Representante que autorice a esta persona a representarlo. El formulario de Nombramiento de Representante está disponible en el sitio web de CCHP y en el Centro de Servicios para Miembros. Aunque CCHP puede aceptar una solicitud de apelación sin el formulario de Nombramiento de Representante, CCHP no puede completar la revisión hasta que lo recibamos. Si CCHP no recibe el formulario de Nombramiento de Representante u otros documentos legales apropiados que respalden el estado de un representante autorizado dentro de los 44 días posteriores a la recepción de su solicitud de apelación, su solicitud de apelación será desestimada.

Usted debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la carta de rechazo, informándole de la decisión del Plan sobre su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted no cumple este plazo y tiene una buena razón para no cumplirlo, CCHP puede darle más tiempo para presentar su apelación.

Por favor envíe su solicitud a:

Chinese Community Health Plan Member Services Center 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 94108

¿Cómo puede presentar una queja? Para empezar una queja, usted o su representante pueden llamar a nuestro Centro de Servicios para Miembros al 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Si no desea llamar (o si ya llamó pero no quedó satisfecho), usted puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, le responderemos por escrito.

La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario después de que usted experimentó el problema del que desea quejarse. CCHP debe notificarle la decisión sobre su queja tan rápido como lo requiera su caso en función de su estado de salud, pero a más tardar 30 días calendario después de recibir su queja. CCHP puede extender el plazo hasta 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si el Plan justifica la necesidad de obtener información adicional y la demora es beneficiosa para usted.

Escriba: Chinese Community Health Plan Member Services Center 445 Grant Avenue, Suite 700 San Francisco, CA 94108

Llame:Llamada gratis: 1-888-775-7888
TTY: 1-877-681-8898
Siete días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m

Fax: 415-397-212

¿Qué sucede después de que usted presenta una apelación o queja? Dentro de los 5 días posteriores a la recepción de su solicitud, CCHP le enviará una carta informándole que se ha recibido su solicitud o queja. Dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud, CCHP le enviará un aviso por escrito con una respuesta a su queja y los siguientes pasos a seguir en el proceso si usted no está satisfecho con la respuesta.

Si usted tiene cualquier pregunta sobre el proceso o el estado del mismo, por favor póngase en contacto con nuestro Centro de Servicios para Miembros.

Revisión Acelerada Usted puede solicitar una apelación o queja rápida si usted o su médico creen que esperar demasiado tiempo para tomar una decisión podría dañar seriamente su salud. Usted puede llamar, o enviar su solicitud por correo o por fax a Servicios para Miembros. CCHP debe responder a una apelación rápida a más tardar 72 horas después de que se reciba la solicitud. Para una queja rápida, debemos decidir a más tardar 24 horas después de que se reciba la solicitud cuando: 1. CCHP extiende el plazo para hacer una determinación o reconsideración de la organización, o 2. CCHP se niega a otorgar una solicitud para una determinación o reconsideración acelerada de la organización.

Detalles Completos Para más detalles sobre los procedimientos de las quejas y apelaciones, por favor revise su Evidencia de Cobertura.

H0571_2020_272_2020 Last Updated 10/11/2019